临床医师技能考试题及答案2025年版

临床医师技能考试题及答案2025年版一、病史采集与病例分析【第一站】1.病史采集题干：患者，男，58岁，因“渐进性呼吸困难3个月，加重伴双下肢水肿1周”就诊。既往吸烟35年，20支/日；高血压10年，未规律服药。查体：BP165/98mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底湿啰音，肝肋下3cm，双踝凹陷性水肿。问题：（1）请围绕“呼吸困难”完成8分钟标准化病史采集，需覆盖10个关键问诊点；（2）根据采集结果，列出3个最可能的鉴别诊断并给出首要支持点。答案：（1）关键问诊点：①诱因（活动、平卧、感染）；②性质（吸气性/呼气性/混合性）；③伴随咳嗽、咳痰、颜色；④夜间阵发性呼吸困难；⑤胸痛性质与呼吸关系；⑥既往心衰、慢阻肺、肺栓塞史；⑦药物（ACEI、β受体阻滞剂、激素）；⑧尿量变化；⑨体重变化；⑩吸烟与职业粉尘史。（2）鉴别：①慢性左心衰急性加重——夜间阵发性呼吸困难、湿啰音、颈静脉怒张；②慢阻肺急性加重——长期吸烟史、呼气延长、肺叩诊过清音；③肺栓塞——突发呼吸困难、胸痛、低氧血症、D二聚体升高。2.病例分析题干：孕妇，28岁，G1P0，孕32周，头痛视物模糊2天，BP160/110mmHg，尿蛋白+++，血小板85×10⁹/L，ALT98U/L，LDH升高，外周血涂片见破碎红细胞。问题：（1）给出最可能的临床诊断及诊断依据；（2）列出3项即刻需要完成的实验室/影像学检查；（3）写出2条首选处理原则及1条绝对禁忌。答案：（1）重度子痫前期合并HELLP综合征——孕晚期高血压、蛋白尿、微血管溶血、肝酶升高、血小板减少。（2）①胎儿超声+多普勒脐血流；②头颅CT（排除出血）；③24h尿蛋白定量。（3）处理：①静脉硫酸镁负荷4g静推后1–2g/h维持防抽搐；②静脉拉贝洛尔20mg静推降压目标140/90mmHg；绝对禁忌：ACEI/ARB类降压。二、体格检查与基本操作【第二站】1.心脏视诊与触诊题干：请对标准SP（标准化病人）完成心脏视诊与触诊，考官随机设置“心尖搏动向左下移位伴抬举样搏动”。问题：（1）口述视诊3个观察要点；（2）触诊4步手法及发现；（3）给出最可能的结构性病变。答案：（1）①心尖搏动位置；②搏动范围；③有无心前区隆起。（2）①手掌置心前区感知震动；②示指定位心尖点；③手掌尺侧感知抬举；④右手触胸骨右缘第2肋间感知震颤。发现：心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外2cm，范围3cm，抬举样搏动，无震颤。（3）左心室扩大伴肥厚——主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病。2.腹腔穿刺术题干：模拟人设置“肝硬化并大量腹水，血小板60×10⁹/L，INR1.8”。问题：（1）列出3项术前必须纠正的指标及目标值；（2）选择穿刺点并说明理由；（3）写出一次性放腹水最大安全量及预防循环功能障碍的药物。答案：（1）①血小板≥50×10⁹/L，输注1个治疗量；②INR≤1.5，FFP10–15ml/kg；③Hb≥80g/L。（2）左下腹麦氏点对应反麦氏点（脐与左髂前上棘连线外1/3），避开腹壁下动脉，腹水最深处。（3）≤5L/次；静脉白蛋白8g/L腹水，即每放1L给8g人血白蛋白。三、急救技能【第三站】1.成人心肺复苏（ACLS场景）题干：68岁男性，突发倒地，无呼吸无脉搏，心电监护示“室颤”。现场已连接除颤电极，氧气10L/min，静脉已开放。问题：（1）写出2025版AHA推荐首次能量及后续能量；（2）按压通气比与深度频率；（3）药物肾上腺素剂量、间隔及给药途径；（4）若2次除颤后仍为室颤，写出下一步可选择的2种抗心律失常药及剂量。答案：（1）双相波200J，单相波360J，后续同等或递增。（2）30:2，深度5–6cm，频率100–120次/分，完全回弹。（3）肾上腺素1mg静推，每3–5min重复。（4）①胺碘酮300mg静推；②利多卡因1–1.5mg/kg静推。2.新生儿窒息复苏题干：足月顺产，羊水清，出生60s评估：心率70次/分，呼吸不规则，肤色青紫，肌张力差。问题：（1）写出2025版NRP即刻需要做的3个动作顺序；（2）若正压通气30s后心率仍60次/分，下一步处理；（3）胸外按压与通气比例及按压深度。答案：（1）①保暖体位清理气道；②擦干刺激；③正压通气40cmH₂O，21%氧开始。（2）立即气管插管+胸外按压，氧浓度调至100%。（3）3:1，深度胸廓前后径1/3，约1.5cm。四、内科综合【第四站】1.心电图判读图A：窦性心律，PR0.28s，QRS0.12s，V1呈M型，V6宽S。问题：（1）给出诊断；（2）解释PR延长的机制；（3）若患者突发意识丧失，写出2种可能并发心律失常及急诊处理。答案：（1）一度房室传导阻滞并完全性右束支传导阻滞。（2）房室结双径路或迷走张力增高致AH间期延长。（3）①莫氏II型或三度房室传导阻滞——阿托品0.5mg静推，异丙肾上腺素静滴，备经皮起搏；②室颤——立即CPR+200J除颤。2.血气分析pH7.52，PaCO₂28mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，K⁺3.0mmol/L。问题：（1）酸碱失衡类型；（2）计算代偿预计PaCO₂并判断是否完全代偿；（3）写出2种导致该失衡的临床情况；（4）补钾原则。答案：（1）急性呼吸性碱中毒。（2）预计PaCO₂=40−(24−22)×1.2=37.6mmHg，实测28<37.6，提示合并独立呼吸过度，为未代偿。（3）①肺栓塞；②高通气综合征。（4）KCl口服优先，静脉≤20mmol/h，中心静脉可40mmol/h，监测心电图。五、外科综合【第五站】1.急性阑尾炎腹腔镜操作题干：患者24岁，男，右下腹痛12h，超声示阑尾直径11mm，周围积液。问题：（1）列出3个套管孔位置及尺寸；（2）术中见阑尾根部穿孔，写出2种处理根部的方法；（3）术后8h患者BP90/60mmHg，HR120次/分，腹膨隆，写出2项最紧急检查及处理。答案：（1）脐上10mm进镜孔，左麦氏点5mm操作孔，右麦氏点12mm主操作孔。（2）①圈套线双重套扎根部；②EndoGIA白钉切断。（3）①床旁超声看游离液；②诊断性腹腔穿刺抽出不凝血→立即回手术室探查止血，备血4U。2.乳腺癌改良根治术题干：女，45岁，右乳外上2.5cm浸润性导管癌，cT2N1M0，ER+PR+HER2−。问题：（1）写出手术切口设计原则；（2）若前哨淋巴结1/3枚宏转移，下一步处理；（3）术后3周开始辅助化疗，写出2种可选方案及周期。答案：（1）梭形切口含乳头乳晕及活检瘢痕，上下皮瓣厚5–7mm，切缘距肿瘤≥2cm。（2）继续腋窝Ⅰ、Ⅱ水平清扫。（3）①TC方案：多西他赛75mg/m²+环磷酰胺600mg/m²，每3周×4；②ACT方案：阿霉素60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²每3周×4，序贯紫杉醇80mg/m²每周×12。六、妇产儿综合【第六站】1.阴道分娩肩难产题干：经产妇，胎儿估重4200g，胎头娩出后60s前肩嵌顿，常规娩肩失败。问题：（1）写出4步HELPERR手法顺序；（2）若McRoberts+耻骨上加压失败，下一步首选；（3）新生儿Apgar1min3分，写出1min内3项处理。答案：（1）H=Help呼叫；E=Episiotomy；L=Legs屈曲；P=Pressure耻骨上；E=Enter旋肩；R=Remove后臂；R=Roll翻转。（2）Woodsscrew手法+后臂娩出。（3）①保暖体位清理气道；②正压通气40cmH₂O；③胸外按压90/30同步。2.儿童川崎病题干：男，3岁，发热6天，双眼球结膜充血，唇皲裂，手足硬性水肿，卡疤红，超声示右冠脉3.5mm。问题：（1）写出2025版AHA诊断标准；（2）给出首选初始治疗及剂量；（3）若36h仍发热，写出2种挽救治疗；（4）出院后随访频率。答案：（1）≥5天发热+≥4项主要临床征象，或<4项但超声冠脉瘤亦可确诊。（2）IVIG2g/kg单次10–12h输注+阿司匹林50mg/kg/d分4次。（3）①IVIG2g/kg第二次；②英夫利西单抗5mg/kg单次。（4）无瘤者1、3、6、12月；有瘤者每1–3月心脏超声。七、影像与实验室判读【第七站】1.胸部CT片号：2025CT711，肺窗示右肺上叶后段1.8cm部分实性结节，边缘毛刺，血管集束征阳性，纵隔窗CT值42Hu。问题：（1）给出LungRADS分级；（2）写出2项进一步检查；（3）若PETCTSUVmax5.8，写出临床TNM分期关键步骤。答案：（1）LungRADS4X类。（2）①PETCT；②经胸穿刺活检。（3）需结合纵隔淋巴结活检，若N1阳性则为cT1cN1M0ⅡB，若N2阳性则为ⅢA。2.骨髓涂片题干：患者贫血，涂片示红系增生，环形铁粒幼细胞占42%，血清铁升高，SF1200ng/ml。问题：（1）给出诊断；（2）写出2种获得性病因；（3）若输血依赖，写出1种去铁药物及剂量。答案：（1）获得性环形铁粒幼细胞性贫血（MDSRS）。（2）①氯霉素暴露；②酒精中毒。（3）地拉罗司20mg/kg/d空腹口服，监测肌酐。八、伦理与沟通【第八站】1.知情同意题干：18岁未婚女性，宫外孕破裂，需切除患侧输卵管，父母赶到要求“保输卵管，不能告诉男友”。问题：（1）写出2条法律层面患者自主权依据；（2）医生如何与家属沟通；（3）若患者术中昏迷，写出2条医疗紧急避险原则。答案：（1）①《民法典》第1219条完全民事行为能力人自主决定；②《医疗纠纷预防与处理条例》第13条知情同意权。（2）向父母解释生命优先，输卵管切除非绝对不育，可后续IVF；承诺术后提供心理支持，尊重隐私不主动告知男友。（3）①生命垂危无法取得意见时，经医疗机构负责人授权立即手术；②记录“紧急避险”于病历，2名医生签字。2.坏消息告知题干：病理回报“胰腺导管腺癌，Ⅳ期”，患者55岁，工程师，独子8