微粒体压疮的预防及护理宣传动态护护理查房护理小讲课

保护皮肤预防压疮压疮的预防及护理保护皮肤预防压疮压疮的预防及护理压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。汇报班级：X级X班汇报人：小觅知护理小讲课压疮的基础知识COMTENTSCOMTENTS01压疮的评估记录02压疮的预防03压疮的护理04PART01压疮的基础知识PART01压疮的基础知识压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的定义压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮分期判断标准Ⅱ期炎性浸润期分期判断标准Ⅳ期坏死溃疡期分期判断标准Ⅰ期瘀血红润期分期判断标准Ⅲ期浅表溃疡期分期判断标准可疑的深部组织损伤分期判断标准难以分期的深部压疮分期判断标准1.淤血红润期(Ⅰ度压疮)局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。压疮的分期及临床表现淤血红润期处理措施:1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2、增加翻身的次数，避免擦、潮湿和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。压疮的分期及临床表现2.炎性浸润期(Ⅱ度压疮)损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。炎性浸润期处理措施:此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应:小水泡:减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡:用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮)涂消毒液，无菌敷料包扎。压疮的分期及临床表现3.溃疡期浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道压疮的分期及临床表现3.溃疡期坏死溃疡期:重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道压疮的分期及临床表现3.溃疡期局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷压疮的分期及临床表现难以分期的损害全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）PART02压疮的评估记录PART02压疮的评估记录压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。压疮的评估压疮的影响因素：神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮危险性的评估压疮的评估（从头到脚皮服检查流程）面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）头面部胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）躯干部上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）上肢髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）臀部大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）下肢压疮的评估（从头到脚皮肤检查方法）（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）一视（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）二触（以患者的头为中心，伤口的长、宽、深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述）三量（判断压疮分期）四断（记录于专用表格上）五录压疮的评估是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接瘘管是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端窦道伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置潜行压疮的评估少量（5ml/24h）中量（510ml/24h）大量（>10ml/24h）衡量敷料的干、湿记录量伤口感染所产生的恶臭味除去不透气敷料是会有异味气味清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色颜色状态意义干燥伤口床干，没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸渍湿润敷料更换时可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍(渗液处理的目标)潮湿第一层敷料浸渍明显，但没有残留物湿透第一层敷料湿透，有残留物出现周围皮肤可能有浸渍渗漏全层敷料已湿透，溢出至外压疮的评估压疮的记录几点钟方向潜行或窦道有多深钟表式描述及记录黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%组织类型描述及记录血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量渗液描述及记录伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小一般性描述及记录PART03压疮的预防PART03压疮的预防压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。皮肤上涂护肤霜()病人的评估应至少在皮肤压红时开始()对已经压红的皮肤可以用50%的红花酒精按摩()预防压疮可以在受压部位贴半透膜敷料()卧床病人采取半卧位时抬高床头不应超过30°()最简单有效预防压疮的措施是变换体位()应用气垫床定时按摩受压部位()交替垫软枕()使用橡胶气圈垫在骨隆突处可以预防压疮()√√√√√√×××压疮的预防PART04压疮的护理PART04压疮的护理压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。保持开放伤口，促进伤口结痂；伤口干燥。传统处理方法方法伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行；生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；患者疼痛；敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤弊病调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子的释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面的神经末梢，减轻疼痛。现代伤口愈合理论伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境为什么?1962年英国动物生理学家GeorgeWinter在“幼猪皮肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度”的研究中，发现用聚乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了1倍；湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料，促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合1963年Hinman和Maibach在人体上试验证实了湿润伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合理论。炎症期增生期成熟期1.伤口收缩与止血2.清除坏死组织1.肉芽组织形成2.上皮化1.毛细血管逐渐减少2.新生纤维组织转型为什么?（正常伤口愈合过程）为什么?湿润的渗出物：在湿性环境中，加快上皮细胞的移行。封闭式敷料结痂、干性渗出物、干性的真皮：在干性环境中，延迟上皮细胞的移行。传统敷料物理屏障控制伤口上的液体控制伤口上的气味控制伤口上的细菌和微生物低粘合性填充作用脱痂作用止血作用减少或去除瘢痕形成调节伤口周边的金属离子的含量加快伤口愈合速度理想敷料的主要功能敷料分类纱布;人工合成纤维传统敷料薄膜类敷料;水凝胶敷料;藻酸盐敷料;泡沫类敷料;现代敷料银离子抗菌敷料;生长因子敷料;活性敷料便宜、简单、吸收、保护纱布优点无法保持创面湿润，延迟愈合纤维易脱落，异物反应，影响愈合肉芽长入敷料，更换时疼痛敷料浸透，病原菌易通过易干燥，粘连，损伤新生的组织换药工作量大缺点半透膜敷料（3M透明膜）透氧气和水蒸气阻止细菌跟液体通过保持湿润，促进自溶清创减少对伤口的摩擦，减轻疼痛透明，顺应性好，不需要二级敷料优点吸收渗液能力强可能侵渍周围皮肤不能用于感染、深度伤口损伤脆弱及新生的皮肤缺点表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝胶、水胶体）适用于自然脱落更换频率水胶体是一种粘性猪油膏，他们能提供一个湿润的环境，给清洁的伤口及肉芽组织，也可促进坏死组织的自溶性清创。水胶体敷料自粘性，不需二层敷料祛除敷料不损伤肉芽优点可能在移除时引起周围脆弱皮肤损伤敷料边缘易卷边缺点不用于大量渗液不用于感染伤口和骨、肌腱暴露的伤口不透明，不能用于密切观察的伤口缺点细菌不能通过促进自溶清创吸收少到中等渗液优点更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤水胶体敷料低至中度渗出性伤口伤口的红色及粉色期Ⅰ、Ⅱ期的压疮适用于小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤表浅和部分皮层损伤的伤口也作外辅料使用适用于选择大于伤口边缘2cm的规格更换频率：通常3—7d避免损伤周边脆弱的皮肤使用方法藻酸钙钠盐高吸收性，可吸收大量渗液；渗出液发生Na+/Ca++交换，促进凝血；形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛；溶解坏死组织，促进自溶清创；能填充死腔、潜行；优点需二级敷料；不适合干性焦痂及渗出少的伤口；缺点藻酸钙钠盐中到大量渗液的伤口轻度出血的伤口黄色腐肉、坏死组织的伤口填充腔隙、窦道、潜行适用于按伤口大小裁剪用薄的水胶体做二级敷料填充腔隙时，松紧适宜，便于取出更换频率：①通常12小时到4天；②根据伤口条件及渗出情况使用方法泡沫敷料快速、大量吸收创面渗出液;半透膜阻隔性能,预防交叉感染;轻便、使用方便、顺应;性好，适合各部位;泡沫垫缓解外界压力;抑制过度生长的肉芽组织;优点无粘性产品需二级敷料;不透明、不方便观察伤口不用于焦痂伤口;缺点高渗出性伤口;小面积的浅Ⅱ°烧伤;肉芽、上皮形成的伤口;肉芽过度生长的伤口;引流管周围吸收渗液;适用于银离子敷料能持续有效的释放银离子，减少创面；还能有效处理渗液和控制气味。银离子抗菌敷料（银离子）适应症各种局部感染的预防和治疗缺点不能用于银过敏的病人及磁共振检查的病人，使用时间不超过两个月。水凝胶敷料（清创胶）它们含有很高的水分，分为胶状和片状，不能吸收大量渗液。适应症①部分或全层损伤②坏死或脱皮性伤口③小到中量渗液④水合作用，促进自溶性清创缺点①不能用于严重渗出伤口②不能用于感染伤口更换①通常12~48小时②根据伤口条件和渗液情况哪种敷料最好？没有一种敷料具备所有理想敷料的特点没有一种敷料适合一个创面的各个阶段应根据伤口的具体情况选择合适敷料敷料使用选择敷料时要考虑海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料吸收能力现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力抗菌能力水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度促进肉芽组织生长能力水凝胶、水胶体敷料、其他清创能力使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血I度压疮压红身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。特点II度压疮水疱进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显特点保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透贴；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，覆盖溃疡贴/透明贴。处理方案干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料肉芽生长期：泡沫敷料窦道（潜行）：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料IIIIV度压疮的治疗方案不可分期压疮全皮层缺损，伤口床被腐肉焦痂覆盖。只有彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。伤口特点1、完全减压；2、生理盐水清洗伤口；3、外科清创；4、难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴；处理方案注意事项使用生理盐水冲洗，不要使用消毒剂（如碘伏），避免其对新生肉芽组织有杀伤作用。清洗后用无菌纱布擦干。伤口清洗1、棉球擦拭；2、注射器冲洗；3、涡流状冲洗法：瓶口插注射