膀胱炎临床诊疗指南

膀胱炎临床诊疗指南一、临床表现特征膀胱炎按病程和病因可分为急性单纯性膀胱炎、复杂性膀胱炎、慢性膀胱炎及特殊类型膀胱炎（如间质性膀胱炎、化学性膀胱炎等），各类型临床表现存在差异。急性单纯性膀胱炎：好发于性活跃期女性，典型症状为尿频（排尿次数≥8次/24小时）、尿急（突发强烈排尿欲望难以延迟）、尿痛（排尿时尿道或耻骨上区灼痛），可伴终末血尿或全程肉眼血尿（约30%患者出现）、下腹部坠胀感。全身症状轻微，多无发热（体温＜38℃）或仅低热，无腰痛、肾区叩击痛等上尿路感染表现。复杂性膀胱炎：常见于存在尿路结构异常（如结石、梗阻、膀胱输尿管反流）、功能异常（神经源性膀胱）、基础疾病（糖尿病、免疫抑制状态）或医疗操作史（导尿、膀胱镜检查）的患者。症状较单纯性更重，可出现高热（体温≥38℃）、寒战、腰痛，部分患者因膀胱逼尿肌功能受损出现排尿困难。若合并糖尿病或长期使用免疫抑制剂，可能表现为症状隐匿（如仅轻微尿频），易漏诊。慢性膀胱炎：症状持续或反复发作超过6个月，主要表现为间断性尿频、尿急（程度较急性轻但更持久）、排尿不适（尿道灼热或钝痛），可伴下腹及会阴部隐痛。部分患者因长期膀胱黏膜充血、纤维化出现尿线变细、排尿费力，尿色多澄清（无明显肉眼血尿），但尿常规可见持续白细胞尿。特殊类型膀胱炎：-间质性膀胱炎（IC）：以膀胱区疼痛（憋尿时加重，排尿后缓解）和尿频（白天≥8次，夜间≥2次）为核心症状，可伴尿急、性交痛。膀胱充盈时耻骨上区压痛阳性，尿培养无细菌生长（排除感染性因素）。-化学性膀胱炎：有明确化疗药物（如环磷酰胺）或放疗史，用药后数小时至数天内出现突发尿频、尿急、尿痛，伴肉眼血尿（严重时可见血块），膀胱镜下可见黏膜广泛充血、糜烂甚至溃疡。二、辅助检查规范（一）基础检查1.尿常规：清洁中段尿（女性需清洁外阴，男性翻起包皮）镜检白细胞＞5个/HP（高倍视野），或尿白细胞酯酶阳性；亚硝酸盐试验阳性（提示革兰阴性杆菌感染）；部分患者尿红细胞阳性（＞3个/HP）。2.尿沉渣细菌涂片：未离心尿涂片镜检每油镜视野≥1个细菌，提示尿菌量≥10^5CFU/mL（阳性预测值＞90%）。（二）病原学检查尿细菌培养+药敏试验：为确诊依据，推荐清洁中段尿培养（避免污染）。急性单纯性膀胱炎尿菌量≥10^3CFU/mL即可诊断（女性症状典型时）；复杂性膀胱炎需≥10^5CFU/mL。培养阳性时需结合药敏选择抗生素，阴性时需考虑非细菌性膀胱炎（如间质性、化学性）或特殊病原体（如支原体、衣原体）感染，需进一步行支原体培养或PCR检测。（三）影像学与内镜检查1.超声检查：首选筛查手段，用于评估膀胱壁厚度（正常≤3mm，慢性膀胱炎可增厚至5-8mm）、残余尿量（正常≤50mL，＞100mL提示膀胱排空障碍）、是否合并结石、肿瘤或上尿路扩张（肾盂分离≥10mm提示梗阻）。2.CT/MRI：超声异常或怀疑肿瘤时选择，可清晰显示膀胱壁层次（正常膀胱壁均匀，厚度≤2mm）、周围组织浸润及盆腔淋巴结情况。3.膀胱镜检查：适用于慢性或反复发作膀胱炎、血尿原因不明、怀疑间质性膀胱炎患者。急性感染期（症状＜7天）避免检查（可能加重黏膜损伤）。镜下表现：急性膀胱炎可见黏膜充血、水肿，血管纹理模糊，散在出血点；慢性膀胱炎可见黏膜苍白、血管稀疏、滤泡或小梁形成；间质性膀胱炎可见Hunner溃疡（典型表现）或黏膜下点状出血（“glomerulations”征）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.急性单纯性膀胱炎：-女性+典型尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）+尿常规白细胞阳性；-或尿培养阳性（菌量≥10^3CFU/mL），无全身感染中毒症状及上尿路受累证据。2.复杂性膀胱炎：-存在尿路结构/功能异常、基础疾病或医疗操作史；-尿培养阳性（菌量≥10^5CFU/mL），伴或不伴发热、腰痛；-需排除肾盂肾炎（尿β2微球蛋白升高、肾小管功能损伤）。3.慢性膀胱炎：-尿路刺激征持续＞6个月；-尿常规持续白细胞阳性；-尿培养阴性或反复阳性（同一菌株）；-排除结核（尿抗酸杆菌阴性、结核菌素试验阴性）、肿瘤（膀胱镜+活检无恶性细胞）。4.间质性膀胱炎（根据2023年国际尿控协会标准）：-膀胱区疼痛（与膀胱充盈相关）+尿频（白天≥8次，夜间≥2次）；-尿培养阴性；-膀胱镜检查（麻醉下）见Hunner溃疡或黏膜下出血点；-排除感染、结石、肿瘤等其他疾病。（二）鉴别诊断-尿道炎：以尿道刺痛、尿道口分泌物（淋球菌感染为脓性，非淋为浆液性）为主，尿频、尿急较轻，尿沉渣白细胞以尿道脱落上皮细胞为主。-肾盂肾炎：高热（体温≥38.5℃）、腰痛、肾区叩击痛阳性，尿β2微球蛋白升高（提示肾小管损伤），血C反应蛋白（CRP）＞100mg/L（膀胱炎多＜50mg/L）。-膀胱结石：排尿终末疼痛加重，改变体位（如蹲位）可缓解，超声或X线可见强回声伴声影。-膀胱肿瘤：无痛性肉眼血尿为主（占70%），尿脱落细胞可见异型细胞，膀胱镜+活检可确诊。四、治疗原则与方案（一）急性单纯性膀胱炎1.经验性治疗：首选短程疗法（3-5天），覆盖大肠埃希菌（占70%-90%）、腐生葡萄球菌（约5%）等常见病原体。-一线药物：呋喃妥因（100mgbid，5天）、磷霉素氨丁三醇（3g顿服，1天）、复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，160mg/800mgbid，3天）；-备选药物：左氧氟沙星（500mgqd，3天）、头孢氨苄（500mgqid，3天）；-注意：妊娠女性禁用氟喹诺酮类及SMZ-TMP（妊娠早期），首选头孢类或呋喃妥因（妊娠中晚期）。2.病原学指导治疗：培养阳性时根据药敏调整，如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株感染，首选磷霉素或呋喃妥因；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）感染，选择利奈唑胺（600mgbid，5天）。（二）复杂性膀胱炎1.控制感染：初始经验性治疗覆盖肠杆菌科（如克雷伯菌）、肠球菌属及铜绿假单胞菌（存在尿路梗阻时），常用药物：哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）、头孢哌酮舒巴坦（2gq12h）、莫西沙星（400mgqd），疗程7-14天（根据症状缓解及尿培养结果调整）。2.处理基础疾病：-尿路梗阻（结石、前列腺增生）：感染控制后行碎石术或经尿道前列腺电切术（TURP）；-神经源性膀胱：间歇清洁导尿（每4-6小时1次），避免长期留置尿管；-糖尿病：严格控制血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L）。（三）慢性膀胱炎1.消除诱因：治疗阴道炎（女性）、包皮过长（男性）、膀胱残余尿（α受体阻滞剂如坦索罗辛0.2mgqn）；2.抗生素调整：尿培养阳性时选择敏感药物，采用低剂量长疗程（如SMZ-TMP400mg/80mgqn，3-6个月）；3.膀胱灌注治疗：透明质酸（40mg+生理盐水50mL，每周1次，6周）修复黏膜，改善尿频、尿痛。（四）特殊类型膀胱炎1.间质性膀胱炎：-口服药物：阿米替林（10-25mgqn，逐渐加量至50mg）缓解疼痛，羟氯喹（200mgbid）抑制炎症；-膀胱水扩张（麻醉下）：灌注生理盐水至压力80-100cmH₂O，维持3-5分钟，改善膀胱容量；-严重病例（Hunner溃疡型）：膀胱部分切除术或膀胱扩大术（回肠膀胱术）。2.化学性膀胱炎：-立即停用环磷酰胺等药物；-水化治疗（每日补液2000-3000mL）+美司钠（化疗后4小时、8小时各静脉注射1次，剂量为环磷酰胺的20%）中和毒性代谢产物；-血尿严重时膀胱灌注去甲肾上腺素（8mg+生理盐水100mL）或凝血酶（1000U+生理盐水50mL）止血。五、随访与预防1.随访要求：急性膀胱炎治疗后3-5天复查尿常规（白细胞转阴），7-14天复查尿培养（阴性提示治愈）；复杂性膀胱炎治疗后1个月、3个月复查超声或CT，评估基础疾病控制情况；间质性膀胱炎每3-6个月评估疼痛评分（VAS评分）及膀胱容量（尿动力学检查）。2.预防措施：-