诊疗指南与操作规范

诊疗指南与操作规范社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其诊疗需遵循规范化流程，涵盖诊断、评估、治疗及随访全周期，具体操作规范如下：一、诊断标准CAP的诊断需结合临床表现、影像学及实验室检查综合判断。临床表现：患者出现新发或加重的咳嗽、咳痰（可伴脓性痰）、发热（体温＞38℃）、胸痛或呼吸困难；部分患者可伴乏力、食欲减退、头痛等全身症状。老年或免疫功能低下患者症状可能不典型，可仅表现为精神萎靡、意识改变或原有基础疾病加重。体征：肺部听诊可闻及湿啰音，部分患者出现支气管呼吸音；重症患者可伴呼吸频率增快（＞30次/分）、发绀、血压下降（收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg）等休克表现。影像学检查：胸部X线或CT显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。影像学是诊断CAP的关键依据，需排除肺不张、肺水肿、肺栓塞等非感染性病变。实验室检查：-血常规：白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）或降低（＜4×10⁹/L），中性粒细胞比例增高；-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，降钙素原（PCT）升高（细菌感染时更显著）；-病原学检测：痰涂片及培养（需规范留取合格痰标本，即每低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个、中性粒细胞＞25个）、血培养（至少2套，间隔1小时）、肺炎链球菌尿抗原检测（对成人敏感性约50%-80%）、支原体/衣原体血清学检测（急性期与恢复期双份血清抗体滴度升高4倍以上）；-特殊人群（如免疫抑制、重症患者）需检测呼吸道病毒（PCR法）、真菌（G试验、GM试验）及结核分枝杆菌（核酸扩增检测）。二、病情严重程度评估采用CURB-65评分系统进行病情分层，指导治疗场所选择：-C（意识障碍）：评估为0或1分（定向力障碍、嗜睡或昏迷）；-U（尿素氮＞7mmol/L）：0或1分；-R（呼吸频率≥30次/分）：0或1分；-B（血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg）：0或1分；-65（年龄≥65岁）：0或1分。评分0-1分：门诊治疗；2分：建议住院或密切观察下门诊治疗；3-5分：需住院治疗，其中3-4分收住普通病房，5分或存在其他高危因素（如需要机械通气、脓毒性休克）收住ICU。三、治疗原则与具体措施（一）抗感染治疗初始经验性治疗：根据患者年龄、基础疾病、临床严重程度及当地病原体流行病学特征选择药物。-门诊轻中症患者（无基础疾病）：首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注q8h或875mg/125mg口服q12h）联合大环内酯类（阿奇霉素首日500mg口服/静脉，之后250mgqd）；或单用呼吸喹诺酮类（莫西沙星400mgqd或左氧氟沙星750mgqd）。-门诊轻中症患者（有基础疾病如COPD、糖尿病、慢性心肾疾病）：推荐β-内酰胺类（如头孢曲松1-2gqd静脉）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药。-住院非ICU患者：选择β-内酰胺类（头孢噻肟2gq8h或头孢曲松2gqd）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药；若患者有铜绿假单胞菌感染风险（如近期住院、结构性肺病、长期使用激素），需覆盖该菌，可选抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h）联合环丙沙星400mgq8h，或上述β-内酰胺类联合氨基糖苷类（如阿米卡星20mg/kgqd）。-ICU患者：推荐抗假单胞菌β-内酰胺类联合大环内酯类，或抗假单胞菌β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类；若怀疑MRSA感染（如酗酒、静脉药瘾史），加用万古霉素（15mg/kgq12h，目标谷浓度15-20μg/ml）或利奈唑胺（600mgq12h）。目标治疗：根据病原学结果调整用药。如确诊肺炎链球菌感染，可降级为青霉素类（青霉素G400万Uq6h）或一代头孢；支原体/衣原体感染首选大环内酯类或呼吸喹诺酮类；流感病毒感染（发病48小时内）加用奥司他韦75mgbid×5天；念珠菌感染（如播散性）选用氟康唑400mgqd，曲霉菌感染选用伏立康唑6mg/kgq12h×2次，之后4mg/kgq12h。疗程：无并发症的CAP推荐5天疗程，若临床稳定（体温正常≥24小时，呼吸道症状改善）可提前停药；复杂性肺炎（如肺脓肿、坏死性肺炎）疗程延长至10-14天，甚至更长。（二）支持治疗-氧疗：目标维持血氧饱和度（SpO2）92%-95%（慢性阻塞性肺疾病患者目标SpO288%-92%）。轻度低氧可予鼻导管吸氧（1-3L/min），中重度低氧（SpO2＜90%）或呼吸窘迫（呼吸频率＞30次/分）予面罩吸氧或高流量氧疗；若仍无法改善，需考虑无创正压通气（NPPV）或有创机械通气。-液体管理：维持循环稳定，避免脱水或容量过负荷。无休克患者每日补液量1500-2000ml（晶体液为主）；合并脓毒症休克时，初始30分钟内快速输注30ml/kg晶体液，必要时加用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-2μg/kg/min）。-营养支持：优先肠内营养（如鼻饲或口服），每日热量需求25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg；无法肠内营养者予肠外营养（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸），注意监测血糖及电解质。-对症处理：高热（体温＞38.5℃）予对乙酰氨基酚（500-1000mg口服q6h，每日≤4g）或布洛芬（200-400mg口服q6-8h）退热，避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）；咳嗽剧烈影响休息时可短期使用镇咳药（如右美沙芬30mgtid），但痰液较多时需慎用；胸痛明显者予非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）。（三）并发症处理-脓毒症：早期识别（SOFA评分≥2分），立即予液体复苏、广谱抗生素（覆盖可能病原体）及血管活性药物，必要时监测中心静脉压（CVP8-12mmHg）、乳酸（目标＜2mmol/L）及混合静脉血氧饱和度（ScvO2≥70%）。-呼吸衰竭：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低）以氧疗为主；Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg）首选NPPV（模式选择CPAP或BiPAP，初始压力吸气相8-10cmH2O，呼气相4-5cmH2O），若4小时无改善（pH＜7.35或PaCO2无下降）或病情加重，需气管插管机械通气。-胸腔积液/脓胸：超声定位后行诊断性穿刺，胸水检查提示渗出液（Light标准：胸水/血清蛋白＞0.5，胸水/血清LDH＞0.6，胸水LDH＞2/3正常血清LDH上限）需进一步送检革兰染色、培养及细胞学；脓胸（胸水呈脓性、革兰染色阳性或培养阳性）需胸腔闭式引流，必要时胸腔镜下清创，同时延长抗感染疗程至4-6周。-肺脓肿：首选静脉抗感染（覆盖厌氧菌，如哌拉西林他唑巴坦或头孢西丁2gq6h），疗程6-8周；若脓肿直径＞6cm或内科治疗无效，可考虑经皮穿刺引流或外科手术。四、随访与出院标准临床稳定标准：体温正常≥24小时；心率≤100次/分；呼吸频率≤24次/分；收缩压≥90mmHg；SpO2≥90%（吸空气时）或动脉血氧分压≥60mmHg；能够口服进食；精神状态正常。出院标准：达到临床稳定标准，且无需静脉治疗（可转换为口服抗生素完成疗程），家庭支持系统完善（能保证按时服药及随访）。出院后随访：-出院后1-2周门诊复查，评估症状缓解情况（如咳嗽、乏力是否改善）；-4-8周后复查胸部CT（X线敏感性较低），确认肺部病灶吸收（完全吸收通常需6-12周，老年人或有基础疾病者可能延迟）；-对于吸烟患者（吸烟指数＞400年支）、年龄＞40岁或有肿瘤家族史者，需警惕肺癌可能，若病灶吸收不完全或出现新发病灶，需进一步行支气管镜或肺穿刺活检；-特殊人群（如糖尿病、免疫抑制患者）需延长随访时间至3个月，监测有无复发或机会性感染。五、特殊人群管理-老年人：常合并多种基础疾病（如心脑血管病、糖尿病），临床表现不典型（无发热或低体温），需注意监测意识状态、尿量及电解质；药物选择避免肾毒性（如氨基糖苷类）及中枢抑制（如喹诺酮类可能诱发癫痫），剂量需根据肌酐清除率调整。-儿童：病毒感染（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）占比高，细菌以肺炎链球菌为主；＜5岁患儿不推荐常规使用镇咳药，祛痰药（如氨溴索15mgbid）需谨慎；重症患儿（呼吸频率＞70次/