白癜风诊疗指南

白癜风诊疗指南白癜风是一种常见的获得性色素脱失性皮肤病，由黑素细胞破坏或功能障碍导致，临床表现为皮肤、黏膜出现境界清楚的白色斑片。其诊疗需遵循个体化原则，结合分型、分期、部位及患者特征制定方案，以下从诊断、评估、治疗及管理等核心环节展开详述。一、诊断要点白癜风的诊断主要基于典型临床表现及辅助检查。典型皮损为乳白色或瓷白色斑片，边界清晰，进展期边缘可模糊，稳定期边缘可见色素沉着环；白斑区毛发可变白，部分患者皮损中央可见色素岛。伍德灯检查是重要辅助手段，皮损在伍德灯下呈亮白色荧光，与周围正常皮肤对比鲜明，可帮助鉴别其他色素减退性疾病（如白色糠疹呈黄白色或灰白色荧光，贫血痣无荧光增强）。皮肤镜下可见白斑区毛囊周围残留色素，或毛细血管扩张（进展期）、色素沉着（稳定期）。必要时行组织病理检查，可见表皮黑素细胞减少或缺失，基底层多巴染色阴性。需注意与以下疾病鉴别：白色糠疹（多见于儿童面部，表面有细小鳞屑，伍德灯无亮白色荧光）、花斑糠疹（好发于胸背部，鳞屑真菌镜检阳性）、贫血痣（摩擦后白斑周围皮肤充血而白斑本身不红）、无色素痣（出生或幼年发病，呈锯齿状分布，无进展）、特发性点状白斑（多见于老年人，绿豆大小，边缘稍凹陷）。此外，约20%-30%白癜风患者伴发自身免疫性疾病（如甲状腺功能亢进/减退、1型糖尿病、斑秃等），需常规筛查甲状腺功能、抗甲状腺抗体（TPOAb、TgAb）、空腹血糖等。二、分型与分期（一）分型标准（参考中国白癜风诊疗共识）1.非节段型（寻常型）：皮损呈对称性分布，可分为5个亚型：-散发型：白斑面积＜50%体表面积（BSA），多部位分布但不融合；-泛发型：白斑面积≥50%BSA，多由散发型进展而来；-面颈型：白斑主要累及面部、颈部及上胸；-肢端型：白斑主要累及手足指（趾）末端、颜面等暴露部位；-黏膜型：仅累及口腔、外阴等黏膜部位。2.节段型：皮损沿某一皮神经节段分布（多为单侧），进展期较短，稳定后较少扩散。3.混合型：同时存在节段型与非节段型皮损。4.未定类型：初发且无法明确分型的单发性白斑。（二）分期判断1.进展期：满足以下任意1项：①近6周内出现新皮损或原有皮损扩大；②伍德灯下白斑边界模糊；③同形反应阳性（正常皮肤受外伤后出现白斑）；④VASI评分（白癜风面积评分指数）较前增加。2.稳定期：近6个月无新皮损出现，原有皮损无扩大，伍德灯下边界清晰，同形反应阴性。三、病情评估（一）严重程度评估采用VASI评分系统，根据白斑面积（头颈部、躯干、上肢、下肢分别占体表面积的10%、30%、20%、40%）及色素脱失程度（0=无脱失，1=轻度，2=中度，3=重度）计算总分，用于疗效评价及治疗方案调整。例如，头颈部20%面积重度脱失，VASI=10%×20%×3=0.6。（二）生活质量评估使用皮肤病生活质量指数（DLQI）或儿童皮肤病生活质量指数（CDLQI），评估疾病对患者心理、社交、日常生活的影响。评分≥11提示中重度影响，需加强心理干预。（三）伴发疾病筛查所有患者初诊时需检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；有糖尿病家族史或多饮多尿症状者检测空腹血糖及糖化血红蛋白；合并脱发者检查毛发镜及抗核抗体（ANA）。四、治疗原则与方案治疗目标：进展期控制皮损扩散，稳定期促进色素再生；儿童、妊娠及老年患者需兼顾安全性与疗效。（一）进展期治疗核心是抑制免疫反应，控制病情活动。1.系统治疗：-激素：适用于快速进展（如3个月内白斑扩大≥50%BSA）或泛发型患者。成人可口服泼尼松0.3-0.5mg/kg/d（最大20-30mg/d），连续4-6周，若有效则每2-4周减5mg，至5mg/d维持1-3个月后停药；儿童剂量0.2-0.3mg/kg/d（最大15mg/d），疗程不超过6周，避免长期使用导致生长抑制。-免疫调节剂：不适用于激素或激素效果不佳者，可选用复方甘草酸苷（成人50mgtid，儿童25mgtid）、白芍总苷（0.6gbid），疗程3-6个月。2.光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB，波长311-313nm）为首选，初始剂量0.2-0.3J/cm²，每次递增10%-20%，每周2-3次，连续治疗3-6个月。治疗前需清洁皮肤，遮挡眼睛（佩戴护目镜）及生殖器，避免累积剂量过大（年总剂量＜1000J/cm²）。3.局部治疗：-激素软膏：强效激素（如卤米松乳膏）用于躯干四肢，连续使用不超过3个月；中效激素（如糠酸莫米松乳膏）用于面部、颈部，疗程≤2个月；弱效激素（如氢化可的松乳膏）用于黏膜部位，避免萎缩等副作用。-钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏（0.1%用于成人，0.03%用于儿童）或吡美莫司乳膏，适用于薄嫩部位（如面部、眼睑、生殖器），每日2次，疗程3-6个月，可长期维持以防复发。-维生素D3衍生物：卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏，联合NB-UVB可增强疗效，每日1次，避免用于面部（可能刺激）。（二）稳定期治疗重点是促进黑素再生或移植。1.光疗：继续NB-UVB治疗，或换用308nm准分子激光（能量密度200-400mJ/cm²，每周2-3次），对局限型（面积＜10%BSA）疗效更优，尤其适用于颜面、颈部。2.移植治疗：适用于稳定6个月以上、药物及光疗无效的局限型或节段型患者。-自体表皮移植：取正常皮肤（如腹部）制成表皮片，移植至白斑区，术后加压包扎7天，有效率约70%-80%，需注意供受区匹配（避免色差）。-自体黑素细胞移植：分离培养患者表皮黑素细胞，接种至白斑区（需磨削预处理），适用于大面积白斑，复色更均匀。3.局部治疗：补骨脂酊（含8-甲氧补骨脂素）外用后配合日晒（每次5-10分钟），需注意光敏反应；氮芥酒精（盐酸氮芥50mg+95%酒精100ml）每日1次，仅用于稳定期，避免进展期诱发同形反应。（三）特殊部位与人群处理1.颜面颈部：复色率高（约80%），优先选择308nm准分子激光+他克莫司软膏，避免激素导致的毛细血管扩张。2.肢端（手足）：复色困难，需延长光疗疗程（≥6个月），联合微针治疗（刺激毛囊黑素细胞迁移）或移植（如自体表皮移植）。3.黏膜（口腔、外阴）：禁用激素及光敏剂，仅用他克莫司软膏，每日2次，疗程≥6个月。4.儿童：首选外用药（他克莫司、弱效激素）及NB-UVB（起始剂量0.1-0.2J/cm²），避免系统激素（除非泛发型）；＜2岁儿童慎用光疗。5.妊娠哺乳期：禁用系统免疫抑制剂及光疗，仅用他克莫司软膏（B类药物，相对安全），避免口服补骨脂素。6.老年患者：合并高血压、糖尿病者慎用激素，优先选择光疗及钙调磷酸酶抑制剂，注意皮肤屏障保护（配合保湿霜）。五、疗效评价与随访（一）疗效判断标准（治疗3-6个月后评估）-痊愈：白斑完全复色；-显效：复色面积＞50%；-有效：复色面积10%-50%；-无效：复色面积＜10%或加重。（二）随访计划进展期患者每4周随访1次，监测皮损变化及药物副作用（如激素引起的血糖升高、血压波动）；稳定期每3个月随访1次，评估复色情况并调整治疗；光疗患者每2个月检查皮肤（有无红斑、干燥）及晶状体（预防白内障）。六、患者教育与心理支持1.规范治疗：强调疗程（至少3个月起效），避免自行停药或更换方案。2.日常防护：避免暴晒（紫外线过度照射可能诱发进展），外出使用SPF30+防晒霜；减少摩擦（如紧身衣、抓挠），预防同形反应。3.心理干预：约40%