肾结石诊疗指南

肾结石诊疗指南一、临床表现肾结石的临床表现因结石大小、位置、是否合并梗阻及感染而差异显著。典型症状为肾绞痛，多为突发性剧烈疼痛，起始于患侧腰背部或上腹部，可沿输尿管走行放射至下腹部、腹股沟或会阴部，疼痛呈阵发性加剧，常伴恶心、呕吐等自主神经兴奋表现。约80%患者出现血尿，多为镜下血尿，部分可见肉眼血尿，与结石移动损伤尿路黏膜相关。若合并尿路感染，可出现发热、寒战、尿频、尿急、尿痛等症状；结石长期梗阻可导致肾积水，表现为腰部钝痛或胀痛，严重者可触及肿大肾脏；部分患者无明显症状，仅在体检时通过超声或CT偶然发现。特殊类型结石需注意鉴别：尿酸结石多继发于高尿酸血症，患者可能合并痛风病史；感染性结石（磷酸镁铵结石）常与反复尿路感染（如变形杆菌、克雷伯菌感染）相关，结石生长迅速，易形成鹿角形结石；胱氨酸结石多见于遗传性胱氨酸尿症患者，结石呈蜡样外观，X线检查常不显影。二、诊断流程（一）病史采集与体格检查详细询问疼痛发作时间、性质、放射部位及缓解方式，记录血尿出现时间及伴随症状（如发热、排尿异常）。需关注既往结石病史、家族史（如胱氨酸尿症、原发性高草酸尿症）、代谢性疾病史（如甲状旁腺功能亢进、痛风）、长期用药史（如磺胺类药物、维生素D过量）及饮食结构（高草酸、高嘌呤、高盐饮食）。体格检查重点关注肾区叩击痛（阳性提示上尿路梗阻或感染），若出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛）需与急腹症（如阑尾炎、胆囊炎）鉴别；伴发热时应检查输尿管走行区有无压痛。（二）实验室检查1.尿常规：检测红细胞（提示结石活动或损伤）、白细胞（提示感染）及尿pH值（尿酸结石pH常＜5.5，感染性结石pH常＞7.2）。2.血生化：评估肾功能（血肌酐、尿素氮），检测血钙、血磷（排查甲状旁腺功能亢进）、血尿酸（高尿酸血症相关结石）及甲状旁腺激素（PTH，升高提示原发性甲旁亢）。3.24小时尿分析：为代谢评估核心检查，需连续留取2次（减少误差），检测指标包括尿量（目标＞2000ml/24h）、尿钙（高钙尿症：男性＞300mg/d，女性＞250mg/d）、尿草酸（＞45mg/d为高草酸尿）、尿尿酸（＞750mg/d为高尿酸尿）、尿枸橼酸（＜320mg/d为低枸橼酸尿）及尿pH值。（三）影像学检查1.超声检查：为首选筛查手段，可发现＞2mm结石（表现为强回声伴声影），同时评估肾积水程度及肾脏大小，但对输尿管中下段结石及＜2mm结石敏感度较低。2.CT平扫（NCCT）：诊断结石的“金标准”，可检测到＜1mm结石，准确判断结石大小、位置、密度（尿酸结石密度＜400HU，草酸钙结石＞1000HU）及肾积水程度，辐射剂量约为普通X线的10倍，需权衡利弊。3.KUB（腹部平片）：可显示含钙结石（草酸钙、磷酸钙），但尿酸、胱氨酸结石不显影，临床应用逐渐被CT替代。4.静脉尿路造影（IVU）：用于评估肾功能及尿路解剖结构（如肾盂输尿管连接部狭窄），需患者肾功能正常（血肌酐＜265μmol/L），目前多被CT尿路成像（CTU）替代。5.MRI：仅用于孕妇或对比剂过敏者，对结石敏感度低，主要评估梗阻程度。三、治疗策略治疗目标为缓解症状、清除结石、保护肾功能及预防复发，需根据结石大小、位置、成分、肾功能及患者全身情况制定个体化方案。（一）保守治疗适用于＜6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染的结石，自然排石率约60%-80%。1.多饮水：每日饮水量2-3L（心肾功能正常者），保持尿量＞2000ml/d，稀释尿液并减少晶体沉积。2.适度运动：如跳跃、爬楼梯等，利用重力促进结石下移，但肾下盏结石需采用头低脚高位（如倒立）辅助排石。3.疼痛管理：肾绞痛发作时，首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓剂50mg纳肛），效果不佳时联用阿片类药物（如哌替啶50-100mg肌注）；合并感染时需加用抗生素（如左氧氟沙星0.5g/d）。（二）药物治疗1.排石治疗：α1受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mg/d）可松弛输尿管下段平滑肌，提高排石率并缩短排石时间，适用于＜10mm输尿管结石（证据等级A级）。2.溶石治疗：-尿酸结石：口服枸橼酸氢钾钠（起始剂量3-6g/d，分3次服用），维持尿pH6.5-7.2，同时控制血尿酸（别嘌醇0.1-0.3g/d或非布司他40-80mg/d），溶石周期需4-6个月。-胱氨酸结石：碱化尿液至pH7.5以上（枸橼酸氢钾钠联合碳酸氢钠），联用硫普罗宁（0.2gtid）或D-青霉胺（0.5-1.0g/d），需监测血尿常规及肝肾功能。3.代谢纠正：-高钙尿症：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mgbid）减少尿钙排泄，同时限制钠盐摄入（＜5g/d）。-低枸橼酸尿症：口服枸橼酸钾（3-6g/d）或枸橼酸合剂（10-20mltid），避免与含钙制剂同服。-高草酸尿症：限制草酸摄入（菠菜、甜菜、巧克力等），口服钙剂（餐中服用，与草酸结合减少吸收），严重者联用维生素B6（200-400mg/d）。（三）手术治疗1.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于＜2cm肾盂或中、上盏结石，禁忌证包括妊娠、出血倾向、严重肥胖（定位困难）及未控制的尿路感染。治疗参数：能量8-12kV，冲击次数≤2500次/次，间隔≥7天（避免肾损伤），总次数不超过3次（结石清除率下降且并发症风险增加）。术后需多饮水并适度运动，1个月后复查CT评估结石清除情况。2.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：为＞2cm肾结石、鹿角形结石及ESWL失败病例的首选术式。操作步骤：超声或X线引导下建立经皮肾通道（通常选择中盏），置入肾镜后利用钬激光或气压弹道碎石，较大结石需分次取出。术后常规留置肾造瘘管及输尿管支架管（D-J管），需注意出血（发生率约5%，严重时需动脉栓塞）、感染（术前需控制尿路感染）及肾实质损伤等并发症。3.输尿管软镜碎石术（URL）：适用于＜2cm肾盏结石（尤其是下盏）、ESWL或PCNL术后残石及孤立肾、肥胖等高危患者。术前需留置D-J管2-4周扩张输尿管（部分病例可一期手术），术中经尿道置入软镜至肾盂肾盏，钬激光碎石（功率0.8-1.2J×10-15Hz），术后常规留置D-J管1-2周。并发症包括输尿管损伤（狭窄风险约1%-2%）、感染性休克（需严格无菌操作）。4.开放手术：仅用于复杂病例（如合并肾盂输尿管连接部狭窄需同时整形、结石包裹于肾实质内），目前已被微创术式替代。四、术后管理与预防（一）术后随访所有手术患者需在术后1个月复查超声或CT，评估结石清除率（无残石定义为＜4mm且无症状）；3个月、6个月及1年定期复查，监测结石复发及肾功能变化。留置D-J管患者需在术后4-6周拔除（经膀胱镜操作），拔管前复查KUB确认位置。（二）结石成分分析术后需将结石标本送实验室分析（红外光谱法或X线衍射法），明确成分（草酸钙占70%-80%，尿酸结石占10%-15%，感染性结石占5%-10%，胱氨酸结石＜1%），指导个体化预防。（三）预防复发1.基础措施：所有患者均需维持尿量＞2000ml/d（夜间需饮水1次），避免高盐饮食（钠摄入＜5g/d），限制动物蛋白（＜1g/kg/d）。2.个体化预防：-草酸钙结石：正常钙摄入（800-1000mg/d，避免过量补钙），限制草酸摄入（菠菜、浓茶、坚果等），增加枸橼酸摄入（每日2个柠檬或橙汁）。-尿酸结石：低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜、啤酒），维持尿pH6.5-7.2（枸橼酸氢钾钠），控制血尿酸＜360μmol/L（痛风患者＜300μmol/L）。-感染性结石：控制尿路感染（根据尿培养选择敏感抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾0.625gtid），酸化尿液（维生素C1-2g/d），必要时长期抑菌治疗（如呋喃妥因50mgqn）。-胱氨酸结石：低蛋氨酸饮食（限制肉类、蛋类），碱化尿液至pH＞7.5（枸橼酸氢钾钠联合碳酸氢钠），联用硫普罗宁（0.2gtid），定期监测尿胱氨酸浓度（目