护理风险管理委员会查房记录

护理风险管理委员会查房记录（患者：张某）一、案例背景与评估（一）患者基本病情与病史患者张某，男性，68岁，因“左侧肢体活动不利伴言语含糊2月余，加重3天”于202X年X月X日入院，入院诊断为“脑梗死恢复期（右侧基底节区）、2型糖尿病、高血压3级（很高危）”。患者2月前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法独立行走，伴言语表达不连贯，当时于外院就诊，头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，予溶栓、改善循环、营养神经等治疗后症状缓解，可借助助行器短距离行走，但3天前因未规律服药且劳累，出现左侧肢体肌力下降，行走时易向左侧倾斜，言语含糊加重，为进一步康复治疗收入我院神经内科。既往史：患者有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列美脲片（2mg，每日1次），近3个月空腹血糖波动于8.0-9.5mmol/L，餐后2小时血糖11.0-13.5mmol/L，未监测糖化血红蛋白；高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制于140-160/90-100mmHg；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无药物过敏史，吸烟史30年（每日10支，已戒烟5年），饮酒史20年（每日白酒100ml，已戒酒3年）。（二）入院查体与辅助检查结果入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg；意识清楚，精神尚可，言语含糊，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏；左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力3+级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧Babinski征阳性；指鼻试验、跟膝胫试验左侧欠稳准；Barthel指数评分55分（中度依赖，其中进食10分、穿衣8分、如厕5分、行走12分、上下楼梯5分、洗澡5分、修饰5分、控制大便10分、控制小便10分、床椅转移10分，因行走及如厕依赖扣分项较多）；皮肤完整，骶尾部皮肤轻度发红（压之褪色），无破损、渗液；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。辅助检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比36.5%，血红蛋白132g/L，血小板215×10⁹/L，无感染及贫血征象。生化检查：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.9%；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；尿素氮6.2mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，肝肾功能未见明显异常；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，电解质平衡。影像学检查：入院当日头颅MRI提示“右侧基底节区陈旧性脑梗死灶，未见新鲜梗死或出血灶，脑内散在腔隙性梗死灶，脑白质疏松”；胸部X线片示“双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利”；腹部超声示“肝回声稍增粗，胆囊壁毛糙，胰腺、脾脏、双肾未见明显异常”。其他：动态血压监测（24小时）示“平均血压152/93mmHg，白昼血压峰值165/100mmHg（出现在上午10时），夜间血压无明显下降（非杓型血压）”；足底压力检测示“左侧足底压力分布不均，足跟及前脚掌外侧压力负荷过高”。（三）护理风险综合评估护理风险管理委员会联合责任护士、康复师、营养师对患者进行多维度风险评估，结果如下：跌倒风险：采用Morse跌倒风险评估量表，患者因“左侧肢体肌力下降（下肢3+级）、体位性低血压（卧位变坐位时血压下降18/12mmHg）、服用降压药（硝苯地平控释片）、环境不熟悉（新入院）”，评估得分为48分，属于中度跌倒风险（Morse评分≥45分为中度风险，≥60分为高度风险）。压疮风险：采用Braden压疮风险评估量表，患者“活动能力受限（需借助助行器）、移动能力下降（床椅转移需协助）、骶尾部皮肤轻度发红、糖尿病（血糖控制不佳）”，评估得分为17分，属于轻度压疮风险（Braden评分15-18分为轻度风险，13-14分为中度风险）。血糖波动风险：患者糖尿病史长，近3个月空腹血糖持续＞8.0mmol/L，糖化血红蛋白7.9%（目标值＜7.0%），且因脑梗死导致进食时左侧肢体协调性差，存在进食速度慢、漏食或误餐可能，易引发血糖骤升骤降，风险等级为中度。感染风险：患者年龄＞65岁，糖尿病导致免疫力下降，且需长期卧床或久坐，存在肺部感染（排痰能力弱）、泌尿系统感染（若如厕协助不及时）风险，采用医院感染风险评估表得分为12分（≥10分为中度风险）。用药安全风险：患者同时服用3种慢性病药物（二甲双胍、格列美脲、硝苯地平），存在药物相互作用（如格列美脲与硝苯地平可能增强低血糖风险）、漏服或错服药物（记忆力稍减退，言语沟通不畅导致用药需求表达不清）风险，用药安全评估得分为8分（≥7分为中度风险）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脑梗死致右侧基底节区损伤、左侧肢体肌力下降（上肢4级，下肢3+级）及肌张力增高有关。证据支持：患者无法独立行走，需借助助行器且需他人搀扶，左侧指鼻试验欠稳准，Barthel指数中“行走”项目仅得12分（满分15分），“上下楼梯”得5分（满分10分）。（二）有跌倒的风险与左侧肢体肌力不足、体位性低血压、服用降压药（硝苯地平控释片）、环境不熟悉及足底压力分布不均有关。证据支持：Morse跌倒风险评分48分（中度风险），入院当日曾在床旁站立时因左侧肢体支撑力不足出现摇晃，体位性低血压（卧位变坐位血压下降18/12mmHg），足底压力检测示左侧足跟及前脚掌外侧压力负荷过高。（三）血糖过高与胰岛素敏感性下降（2型糖尿病）、饮食控制不佳（既往未规律饮食）、药物剂量不足（原口服药无法控制血糖）及活动量减少（脑梗死恢复期活动受限）有关。证据支持：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，均高于糖尿病控制目标值，患者自述入院前常因“食欲差”跳过早餐，导致午餐过量。（四）有皮肤完整性受损的风险与活动受限（移动能力下降）、骶尾部皮肤轻度发红、糖尿病（高血糖致皮肤修复能力下降）及营养摄入不均衡（可能存在蛋白质摄入不足）有关。证据支持：Braden压疮风险评分17分（轻度风险），骶尾部皮肤压之褪色，患者BMI21.5kg/m²（正常范围下限），血清白蛋白34g/L（正常范围35-50g/L），存在轻度低蛋白血症。（五）知识缺乏与对脑梗死恢复期康复训练方法不了解、糖尿病饮食管理知识不足及高血压药物服用注意事项认知欠缺有关。证据支持：患者自述“不知道怎么锻炼左侧胳膊和腿，担心越动越坏”；对“主食定量”“低糖饮食”的具体要求表述不清，曾误将“无糖饼干”当作可随意食用的食物；不清楚硝苯地平控释片需“整片吞服”，入院前曾掰开药片服用（导致血压波动）。（六）有用药错误的风险与服用药物种类多（3种）、记忆力减退（年龄相关）及言语沟通不畅（言语含糊）导致用药需求表达不清有关。证据支持：患者入院后第1天曾忘记服用早餐后的二甲双胍；家属不在场时，患者无法清晰说明“是否已服药”，需反复确认；格列美脲与硝苯地平存在潜在低血糖相互作用，若未监测血糖易引发风险。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（入院1周内）：患者左侧肢体肌力提升，上肢达4+级，下肢达4级，可独立借助助行器行走10米（无需搀扶）；跌倒风险降至轻度（Morse评分＜45分），无跌倒事件发生；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-11.0mmol/L；骶尾部皮肤发红消退，皮肤完整性保持良好，无压疮发生；患者能说出3种脑梗死恢复期康复训练动作（如左侧肢体主动抬举、踝关节背伸），掌握糖尿病饮食“主食定量（每餐100g）”要求，知晓硝苯地平控释片“整片吞服”的注意事项。长期目标（出院前）：患者左侧肢体肌力恢复至5级（接近正常），可独立行走30米，上下楼梯（单扶手）无需协助，Barthel指数评分提升至80分以上（轻度依赖）；跌倒风险、压疮风险、血糖波动风险均降至低度（Morse评分＜25分，Braden评分＞18分，空腹血糖＜7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%）；患者及家属能独立完成康复训练（每日2次，每次30分钟），掌握糖尿病饮食热量计算方法（根据体重计算每日总热量），知晓所有药物的服用时间、剂量及禁忌；无用药错误、感染、跌倒等护理不良事件发生，患者出院后1个月内无病情加重再入院。（二）针对性护理计划制定躯体活动障碍护理计划：联合康复师制定个性化康复训练方案，每日分2次进行（上午10时、下午3时），每次30分钟，包括被动训练（左侧肢体关节活动度训练，如肩关节外展、膝关节屈伸）和主动训练（左侧上肢抬举、下肢直腿抬高）；每日评估肢体肌力及肌张力，根据恢复情况调整训练强度（如肌力提升后增加训练次数或负重训练）；辅助患者使用助行器时，采用“左侧搀扶”原则（贴合患者肌力较弱侧），避免牵拉肢体导致损伤。跌倒风险防控计划：环境干预：病床调至最低位，床栏拉起（夜间及休息时），床旁放置助行器（固定位置，贴红色标识），地面保持干燥（卫生间铺防滑垫，门口无障碍物）；体位管理：指导患者“三部曲”改变体位（卧位→坐位30秒→站立30秒→行走），避免体位性低血压；每日监测卧位、坐位、立位血压（各1次），记录血压变化；辅助工具：为患者配备防滑鞋（鞋底纹路清晰），根据足底压力检测结果，定制左侧足底减压鞋垫（减轻足跟及前脚掌外侧压力）；宣教与监督：责任护士每日床旁演示跌倒应急处理方法（如即将跌倒时扶稳固定物或缓慢坐下），家属陪护时强调“不离视线”原则，夜班护士每2小时巡视1次（重点观察患者是否自行起床）。血糖管理计划：药物调整：遵医嘱将口服降糖药改为“二甲双胍缓释片0.5g（每日2次，早晚餐后）+预混胰岛素（诺和灵30R）12U（早餐前30分钟）、10U（晚餐前30分钟）”，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖（共5次），根据血糖值调整胰岛素剂量（若空腹＞8.0mmol/L，早餐前胰岛素增加2U）；饮食指导：联合营养师制定每日食谱（总热量1800kcal，碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%），主食分3餐（每餐100g，以杂粮为主）+2次加餐（上午10时：苹果100g；下午4时：全麦面包50g），避免高糖、高油食物（如蛋糕、油炸食品）；活动配合：康复训练安排在餐后1小时进行（避免空腹或刚餐后立即活动），训练强度以“患者无明显疲劳感”为宜，防止因活动量过大导致低血糖。皮肤完整性保护计划：体位护理：每2小时协助患者翻身1次（采用“30°侧卧”体位，避免骶尾部直接受压），翻身时记录皮肤情况（重点观察骶尾部、足跟、肩胛部）；皮肤护理：每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），骶尾部涂抹润肤露（每日2次），避免用力擦拭；若患者出汗多，及时更换衣物及床单（保持干燥清洁）；营养支持：遵医嘱补充白蛋白（口服蛋白粉，每日1次，每次10g），饮食中增加优质蛋白摄入（如鸡蛋1个/日、瘦肉50g/日、牛奶200ml/日），提升皮肤修复能力。健康教育计划：康复训练指导：采用“示范+视频+手册”结合方式，责任护士每日演示康复动作（如左侧上肢主动抬举至90°、下肢直腿抬高30°），让患者跟随练习，同时发放图文手册（标注动作要点及频次）；糖尿病饮食教育：用食物模型展示“100g主食（如米饭一碗）、50g瘦肉（如手掌心大小）”的具体份量，告知患者“无糖食品也含碳水化合物，需计入总热量”，避免误服；用药教育：制作“药物服用卡”（标注药物名称、剂量、时间、禁忌，如“硝苯地平控释片：30mg，每日1次，早餐后，整片吞服”），贴在床旁，责任护士服药前再次核对并讲解；家属培训：每周组织1次家属座谈会，讲解康复训练协助方法、跌倒预防要点及应急处理（如低血糖时立即喂服糖水），确保家属能配合护理。用药安全管理计划：药物整理：将每日药物按“早、中、晚”分装入药盒（透明盒，标注时间），责任护士每日早晨协助患者分装，服药时“发药到手、看服到口”；监测与记录：每日记录用药情况（是否按时、按量服用），监测血糖（警惕低血糖）、血压（警惕降压药过量），若出现“头晕、心慌、出冷汗”（低血糖症状）或“血压＜120/80mmHg”（低血压症状），立即停药并报告医生；沟通辅助：为患者准备“用药需求板”（标注“已服药”“未服药”“需喝水”等图文标识），避免因言语含糊导致沟通障碍。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍护理干预入院第1天，责任护士联合康复师对患者进行康复评估，制定具体训练方案：被动训练：康复师协助患者进行左侧肩关节外展（0-90°）、肘关节屈伸（0-135°）、腕关节旋转（各方向10次），膝关节屈伸（0-120°）、踝关节背伸（0-30°），每个动作保持5秒，每日2次，每次15分钟；责任护士在旁学习操作方法，以便家属不在时可独立协助训练。主动训练：指导患者进行左侧上肢“抬举训练”（从床面抬至胸前，每次10个，每日3组）、左侧下肢“直腿抬高训练”（卧位时将左腿抬离床面15cm，保持3秒，每次8个，每日3组）；训练时用“鼓励式语言”（如“您这次抬得比刚才高了，真棒”）提升患者信心，避免因畏难情绪放弃训练。入院第3天，患者左侧上肢可自主抬举至胸前（高度较前增加5cm），下肢直腿抬高可保持5秒，调整训练方案：增加“坐位踢腿训练”（坐位时左侧下肢向前踢，每次12个）和“站立平衡训练”（借助助行器站立，双手扶稳，保持1分钟，每日2次）；责任护士协助患者站立时，站在左侧（肌力较弱侧），一手扶患者腰部，一手扶助行器，防止倾倒。入院第5天，患者左侧上肢肌力提升至4+级，下肢达4级，可独立借助助行器行走5米（需提醒“慢走，注意脚下”）；康复师增加“步态训练”（指导患者迈步时先迈左腿，再迈右腿，避免左侧肢体拖拽），责任护士在旁保护，并用记号笔在地面贴“脚印标识”（间隔30cm），引导患者按标识行走，提升步态协调性。入院第7天，患者可独立借助助行器行走12米（超出短期目标10米），左侧肢体肌力达标（上肢4+级，下肢4级）；继续维持训练强度，并增加“上下楼梯训练”（从1级台阶开始，扶扶手，先迈右腿，再迈左腿，每次5组），为长期目标做准备。（二）跌倒风险防控干预环境干预方面，入院当日责任护士即对病房环境进行改造：将病床降至最低位（床面距地面50cm），床栏夜间及患者休息时拉起（双侧），床旁左侧放置助行器（贴红色“助行器”标识，固定在距离床沿30cm处）；卫生间铺防滑垫（蓝色，边缘用胶带固定防止卷曲），门口清除多余拖鞋（仅留1双防滑鞋），地面每日用干拖布擦拭2次（避免湿滑）；病房光线调整为“柔和不刺眼”，夜间开启地灯（亮度15lux，避免患者起夜时看不清路）。体位管理方面，责任护士每日早晨8时、下午2时协助患者测量卧位（卧床5分钟后）、坐位（坐起30秒后）、立位（站立30秒后）血压，记录数据：入院第1天血压分别为155/95mmHg、137/83mmHg、129/78mmHg（体位性低血压下降18/12mmHg），第3天血压为150/92mmHg、140/85mmHg、135/80mmHg（下降15/12mmHg），第5天下降至10/8mmHg（在正常范围内）；每日指导患者练习“体位改变三部曲”，并示范“缓慢坐起”（先向右侧翻身，用右手支撑坐起，避免直接平躺坐起），患者初期需协助，第4天可自主完成“三部曲”。辅助工具方面，入院第2天为患者配备防滑鞋（鞋底纹路深度2mm，鞋帮高度覆盖踝关节），并根据足底压力检测结果，联系康复科定制左侧足底减压鞋垫（足跟及前脚掌外侧增厚5mm，分散压力）；责任护士每日检查防滑鞋是否合脚（避免过松或过紧），鞋垫是否移位，确保使用安全。宣教与监督方面，责任护士每日床旁用“情景模拟”方式演示跌倒应急处理：“如果您感觉要摔倒，先伸手扶旁边的床栏或椅子，慢慢坐下，不要慌，然后按呼叫铃”，让患者实际练习2次；家属陪护时，强调“患者起床、如厕时必须在旁陪同”，并发放“跌倒预防告知书”（签字确认）；夜班护士每2小时巡视1次，用“轻敲门+询问”方式确认患者状态，入院1周内无跌倒事件发生，第7天Morse跌倒风险评分降至42分（轻度风险），达成短期目标。（三）血糖管理干预药物调整方面，入院当日遵医嘱停用格列美脲，改为“二甲双胍缓释片0.5g（早晚餐后）+诺和灵30R12U（早餐前30分钟）、10U（晚餐前30分钟）”；责任护士每日早餐前、晚餐前协助患者注射胰岛素，严格执行“三查七对”，注射部位选择“腹部（脐周2cm外）、大腿外侧”轮换（每次注射后在“部位轮换表”上标记），避免长期在同一部位注射导致脂肪硬结；第3天患者空腹血糖8.2mmol/L（＞8.0mmol/L），遵医嘱将早餐前胰岛素增至14U，第5天空腹血糖降至7.8mmol/L，第7天稳定在7.5mmol/L（符合短期目标）。血糖监测方面，责任护士每日7时（空腹）、12时30分（午餐后2小时）、18时30分（晚餐后2小时）、21时（睡前）为患者测指尖血糖，记录在“血糖监测表”上：入院第1天血糖分别为8.7mmol/L、13.2mmol/L、12.8mmol/L、9.5mmol/L；第3天为8.2mmol/L、11.5mmol/L、11.0mmol/L、8.8mmol/L；第7天为7.5mmol/L、10.5mmol/L、10.2mmol/L、8.0mmol/L，餐后血糖均控制在10.0-11.0mmol/L（短期目标达标）。饮食指导方面，营养师入院第2天为患者制定每日食谱：早餐（杂粮粥1小碗+鸡蛋1个+凉拌黄瓜100g）、午餐（米饭100g+清蒸鱼80g+炒青菜200g）、晚餐（馒头1个（100g）+瘦肉炒豆角150g+豆腐汤1小碗），上午10时加餐（苹果100g），下午4时加餐（全麦面包50g）；责任护士用食物模型向患者展示“100g米饭”（约半碗）、“80g鱼”（约手掌心大小）的份量，避免患者因“估量不准”导致进食过量；入院第4天，患者误将家属带来的“无糖饼干”吃了3片（约30g），责任护士立即测量餐后血糖（12.1mmol/L），并再次讲解“无糖食品含碳水化合物，需计入总热量，每次最多吃1片（10g）”，后续患者未再出现类似情况。活动配合方面，康复训练安排在餐后1小时（如午餐后13时30分、晚餐后19时30分），避免空腹（防止低血糖）或刚餐后（防止腹胀影响血糖）；训练强度控制在“患者心率不超过100次/分、无明显疲劳感”，若训练中出现“头晕、心慌”，立即停止并测血糖（入院期间未出现低血糖症状）。（四）皮肤完整性保护干预体位护理方面，责任护士严格执行“每2小时翻身1次”制度，翻身时间为6时、8时、10时、12时、14时、16时、18时、20时、22时，翻身时采用“30°侧卧”（左侧卧→右侧卧→平卧位交替），避免骶尾部直接受压；翻身前检查患者皮肤，用“手掌托起臀部”（避免拖拽），翻身后勤整理床单（保持平整、无褶皱）；入院第3天，患者骶尾部皮肤发红明显减轻，第5天完全消退，未出现皮肤破损。皮肤护理方面，每日早晨7时30分、晚间20时30分为患者用温水清洁皮肤（水温38℃，用柔软毛巾轻擦），清洁后在骶尾部、足跟、肩胛部涂抹润肤露（含维生素E，促进皮肤修复）；患者因左侧肢体活动不便，出汗后左侧腋窝易潮湿，责任护士每日用干毛巾擦拭2次，保持局部干燥；入院期间患者皮肤完整，无压疮发生，达成短期目标。营养支持方面，患者血清白蛋白34g/L（轻度偏低），遵医嘱给予口服蛋白粉（10g，每日1次，早餐后冲服）；责任护士鼓励患者多进食优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉、豆腐），告知“蛋白质能帮助皮肤修复，每天至少吃1个鸡蛋、1份鱼肉”；入院第7天复查血清白蛋白，升至35.5g/L（恢复正常），BMI维持在21.8kg/m²，营养状况改善。（五）健康教育与认知干预康复训练指导方面，责任护士每日上午10时康复训练后，用“边演示边讲解”方式教患者3种基础动作：①左侧上肢抬举：坐位时，左胳膊从身体两侧抬至胸前，再缓慢放下，每次10个；②左侧下肢直腿抬高：卧位时，左腿伸直抬离床面15cm，保持3秒，每次8个；③踝关节背伸：坐位时，左脚尖向身体方向勾，再放松，每次15个；并发放图文手册（标注动作步骤及频次），让患者空闲时对照练习；入院第7天，患者可独立完成3种动作，且能说出“每个动作每天练3组”，达成短期目标。糖尿病饮食教育方面，责任护士每周组织2次“饮食小课堂”（入院第2天、第5天），用案例讲解“高糖食物的危害”（如“吃1块蛋糕，血糖可能升高3-4mmol/L”），教患者计算每日总热量（根据体重65kg，每日1800kcal=65kg×27.7kcal/kg），并告知“主食占50%（900kcal≈225g/日），分3餐吃，每餐75-100g”；患者提问“能不能吃水果”，责任护士解答“可以吃，但要选低糖的（如苹果、梨），每次100g，在两餐之间吃，避免餐后立即吃”，患者均能理解并记录。高血压药物教育方面，针对患者曾掰开硝苯地平控释片的情况，责任护士用“实物演示”方式讲解：“这个药片外面有一层控释膜，掰开后药物会一下子释放，导致血压突然降低，所以必须整片吞服”，并让患者实际操作“拿起药片→整片放入口中→用温水送服”；每日服药前，责任护士再次提醒“硝苯地平控释片早餐后吃，不要掰开”，入院第5天，患者可自主说出“整片吞服”的注意事项，未再出现错误服药。家属培训方面，入院第4天组织家属座谈会，康复师演示“协助患者翻身的方法”（一手托肩，一手托臀，避免拉拽），责任护士讲解“跌倒应急处理”（若患者跌倒，先判断意识，意识清醒则缓慢扶起，检查有无受伤；意识不清则立即呼叫医生，不要随意搬动），并发放“家庭护理手册”（含康复训练时间表、血糖监测方法）；家属现场提问“患者在家训练时没力气怎么办”，责任护士解答“可以减少每组动作的次数，不要勉强，以不疲劳为原则”，家属表示理解并愿意配合。（六）用药安全管理干预药物整理方面，责任护士每日早晨7时协助患者将药物分装入“三格药盒”：早格（硝苯地平控释片30mg）、中格（无药，患者午餐后无药）、晚格（二甲双胍缓释片0.5g）；胰岛素因需冷藏，单独存放于病房冰箱（4℃），早餐前、晚餐前由责任护士取出注射；药盒贴在床旁“药物提醒板”上，患者可随时查看“是否已服药”。用药监测与记录方面，责任护士每次发药时“看服到口”，并在“用药记录表”上勾选“已服”，同时询问患者“有没有不舒服”（如头晕、心慌）；入院第3天，患者早餐后忘记服用二甲双胍，责任护士10时巡视时发现，立即测量血糖（8.8mmol/L），并补服药物，后续在药盒旁贴“餐后服药”提醒贴，未再出现漏服；每日监测血压（早晚各1次），入院第7天平均血压降至142/88mmHg，无低血压症状（如头晕、乏力）。沟通辅助方面，为患者准备“用药需求板”，上面有“已服药”“未服药”“需喝水”“不舒服”等图文标识（配简单图片，如“已服药”画“√”，“不舒服”画“皱眉脸”）；患者言语含糊时，可指认标识表达需求，如第5天患者午餐后想喝水，指认“需喝水”标识，责任护士及时提供，避免沟通障碍导致需求无法满足。五、护理反思与改进（一）本次护理干预效果评价目标达成情况：入院1周内，患者左侧肢体肌力提升至上肢4+级、下肢4级，可独立借助助行器行走12米（超短期目标10米）；Morse跌倒风险评分从48分降至42分（轻度风险），无跌倒事件；空腹血糖7.5mmol/L、餐后2小时血糖10.2-10.5mmol/L（均在短期目标范围）；骶尾部皮肤发红消退，皮肤完整无压疮；患者掌握3种康复训练动作、糖尿病主食定量要求及硝苯地平控释片服用禁忌，短期目标全部达成。患者及家属满意度：通过“护理满意度问卷”调查，患者对“康复训练指导”“血糖监测及时性”满意度为100%，家属对“跌倒预防措施”“健康教育详细度”满意度为98%，仅提出“希望增加家庭康复训练视频”的建议。护理不良事件：入院期间无跌倒、压疮、用药错误、感染等不良事件，护理风险控制效果良好。（二）护理过程中存在的问题康复训练个性化不足：初期康复训练方案未充分考虑患者“左侧上肢协调性差”的问题，导致患者在“指鼻试验”训练中进展缓慢，直至入院第4天调整训练方法（增加“抓握弹力球”训练）后，协调性才明显改善。饮食指导细节欠缺：虽已告知患者“无糖食品需限量”，但未明确“具体哪些食品属于无糖食品”（如无糖酸奶、无糖饮料），导致患者家属第3天带来“无糖酸奶”时，患者不清楚是否可食用，需再次咨询护士。夜间护理巡视存在盲区：夜班护士虽按每2小时巡视1次，但入院第2天凌晨3时，患者因“想喝水”自行起床（未按呼叫铃），虽未发生跌倒，但暴露了“夜间患者需求沟通不及时”