护理文书书写规范化个案护理

护理文书书写规范化个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，68岁，已婚，退休教师，于202X年X月X日09:30因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”入院。身份证号：XXXXXX195X********，联系电话：XXXXXXX，家庭住址：XX市XX区XX路XX号。入院方式：家属陪同步行入院，入院时意识清楚，对答切题。（二）现病史患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，量约10-20ml/日，秋冬季节加重，曾于当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，每日2次，每次1吸）”，症状控制尚可。3天前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰转为黄色黏痰，量增至50-60ml/日，伴胸闷、呼吸困难，活动后明显，休息后稍缓解，夜间不能平卧，需高枕卧位，无胸痛、咯血，无发热、寒战。自行增加吸入剂使用频次（每日3次），症状未缓解，为进一步治疗来院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊（80mg，每日1次）”，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无手术、输血史；无肝炎、结核等传染病史。过敏史：无药物、食物及接触物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无职业暴露史；规律作息，饮食清淡。家族史：父母已故（具体死因不详），1子1女均体健，无遗传病及传染病家族史。（四）入院评估生命体征：体温（T）38.2℃，脉搏（P）108次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）150/90mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。一般状况：身高160cm，体重55kg，体重指数（BMI）21.5kg/m²，营养中等；神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位时呼吸困难稍缓解；皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可；全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心音遥远，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿，按压3秒后恢复，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日门诊）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N）85%，淋巴细胞比例（L）12%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）230×10⁹/L；提示细菌感染。生化检查（入院当日门诊）：血清钠（Na⁺）132mmol/L，血清钾（K⁺）3.8mmol/L，血清氯（Cl⁻）98mmol/L，血尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）110μmol/L，空腹血糖（Glu）5.6mmol/L，总蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）38g/L；提示轻度低钠血症、肾功能轻度异常。动脉血气分析（入院后1小时，未吸氧）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）28mmol/L，标准碱剩余（BE）-1.2mmol/L；提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒代偿期。胸部X线片（入院当日门诊）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，心影狭长，肋间隙增宽，膈肌位置下移；提示慢性支气管炎改变、双肺下叶炎症、肺气肿。心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率108次/分，未见ST-T段异常改变。（六）护理评估营养评估：BMI21.5kg/m²，营养风险筛查（NRS2002）评分2分（疾病严重程度1分+营养状态1分），存在轻度营养风险；近3天食欲差，每日进食量约为平时的1/2，以流食、半流食为主。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑；患者自述“担心病情治不好，以后会经常住院”，夜间入睡困难，平均睡眠时间约4小时/晚，易醒。自理能力评估：采用Barthel指数评分60分，中度依赖；其中进食5分、洗漱5分、穿衣5分（需协助）、如厕5分（需协助）、行走10分（需协助）、上下楼梯5分（需协助）、洗澡0分（需协助）、控制大便10分、控制小便10分、床椅转移5分（需协助）。社会支持评估：子女轮流陪护，每日陪护时间约12小时，能提供情感及经济支持；患者与家属对疾病认知程度较低，仅了解“咳嗽、喘气是老毛病”，对治疗及康复护理知识知晓率不足30%。二、护理问题与诊断依据上述评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损相关因素：肺通气不足、通气/血流比例失调（COPD急性加重导致气道阻塞、肺组织弹性减退）、肺部感染加重肺功能损害。诊断依据：患者主诉呼吸困难，活动后加重；呼吸频率26次/分，SpO₂88%（未吸氧）；动脉血气分析示PaO₂55mmHg、PaCO₂65mmHg；双肺闻及湿性啰音及哮鸣音。（二）清理呼吸道无效相关因素：气道分泌物黏稠（感染导致痰液性状改变）、咳嗽无力（呼吸困难致呼吸肌疲劳）、气道痉挛（COPD急性发作期气道高反应）。诊断依据：患者咳嗽频繁，咳出黄色黏痰，量约50-60ml/日；双肺中下叶闻及湿性啰音；患者自述“咳不动痰，感觉痰堵在胸口”。（三）体液过多相关因素：心功能不全（COPD长期缺氧致肺心病早期表现）、水钠潴留（轻度低钠血症提示水潴留）、血管内压力增高（高血压控制不佳）。诊断依据：双下肢轻度凹陷性水肿；BUN8.5mmol/L（轻度升高，提示肾功能代偿性改变）；患者主诉“脚肿，穿鞋发紧”。（四）营养失调：低于机体需要量相关因素：食欲下降（呼吸困难、感染致消化功能减弱）、能量消耗增加（感染、呼吸频率加快致代谢率升高）、进食方式受限（端坐位进食影响吞咽）。诊断依据：近3天进食量减少50%；NRS2002评分2分，存在轻度营养风险；患者活动后乏力明显，ALB38g/L（接近正常下限）。（五）焦虑相关因素：病情反复（COPD长期反复发作）、担心预后（对疾病进展及治疗效果不确定）、睡眠障碍（呼吸困难致入睡困难）。诊断依据：SAS评分58分（中度焦虑）；患者自述担心病情加重，情绪紧张；夜间睡眠时长＜5小时/晚，易醒。（六）知识缺乏相关因素：缺乏疾病相关信息（未接受系统健康宣教）、认知能力有限（老年患者记忆及理解能力下降）、信息获取渠道单一（仅依赖家属及门诊简单告知）。诊断依据：患者及家属询问“这个病能不能根治”“吃药要吃一辈子吗”；对吸入剂正确使用方法、氧疗注意事项、康复训练内容知晓率为0；不清楚疾病急性加重的诱因及预防措施。（七）有皮肤完整性受损的风险相关因素：长期卧床（夜间高枕卧位、活动减少）、双下肢水肿（皮肤张力增加）、自理能力中度依赖（翻身需协助）、皮肤营养状况欠佳（轻度低蛋白血症）。诊断依据：双下肢皮肤弹性稍差；患者每日卧床时间约16小时，翻身次数＜3次/日；Barthel指数评分60分，洗澡、穿衣需协助。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间呼吸困难缓解，呼吸道通畅，体液平衡恢复，营养状况改善，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识，无皮肤完整性受损等并发症发生；出院时能独立进行基础自我护理及康复训练，疾病认知率达80%以上。（二）具体护理计划与目标1.针对“气体交换受损”护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至18-22次/分，SpO₂维持在92%-95%（吸氧状态下）。中期目标（入院72小时内）：动脉血气分析示PaO₂≥60mmHg、PaCO₂≤50mmHg，pH恢复至7.35-7.45。长期目标（出院前）：患者能掌握正确的氧疗方法及呼吸功能训练技巧，未吸氧状态下SpO₂≥90%。护理措施计划：氧疗护理：给予低流量鼻导管吸氧（1-2L/min），每2小时监测SpO₂，根据结果调整氧流量，避免高浓度吸氧导致CO₂潴留加重；每日更换鼻导管及湿化瓶，湿化瓶内加无菌蒸馏水，保持湿化效果。体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，床头抬高30°-60°，减轻肺部淤血，改善通气；每2小时协助翻身1次，避免长期单一体位影响呼吸。病情监测：每4小时测量生命体征，重点观察呼吸频率、节律、深度；入院24小时内完善动脉血气分析复查，之后根据病情变化每12-24小时复查1次；观察患者呼吸困难缓解情况，记录主诉变化。呼吸功能训练：入院第2天开始指导腹式呼吸及缩唇呼吸训练，每日2次，每次15-20分钟，护士示范后指导患者练习，及时纠正错误动作。2.针对“清理呼吸道无效”护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者痰液变稀薄，咳出量减少至20-30ml/日，双肺湿性啰音减少。长期目标（出院前）：患者能独立进行有效咳嗽排痰，双肺啰音消失。护理措施计划：排痰护理：给予胸部叩击（由下向上、由外向内，避开肩胛骨及脊柱，力度以患者耐受为宜），每次5-10分钟，叩背后指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次）；必要时遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+布地奈德2mg），每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液。液体摄入：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（心功能允许情况下），分多次少量饮用，避免一次性大量饮水增加心脏负担；记录24小时出入量，监测液体平衡。用药观察：遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）、祛痰药（氨溴索口服液），观察用药后痰液性状、咳嗽频率变化，记录用药效果及不良反应（如心悸、手抖）。3.针对“体液过多”护理目标：短期目标（入院72小时内）：双下肢水肿消退，按压无凹陷。长期目标（出院前）：24小时出入量平衡，BUN、Cr恢复至正常范围，血压控制在130-140/80-90mmHg。护理措施计划：水肿护理：抬高双下肢15°-30°，促进静脉回流；每日观察水肿部位、程度变化，测量下肢周径（髌骨上缘10cm处）并记录；避免穿过紧衣物，防止皮肤破损。饮食控制：给予低盐饮食（每日盐摄入量≤5g），避免食用腌制品、咸菜等；指导患者识别高盐食物，如酱油、味精等调味品的用量控制。用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米），观察用药后尿量变化，每日监测电解质（尤其是血钾），防止电解质紊乱；继续口服降压药，每6小时监测血压1次，根据血压调整用药剂量。出入量监测：准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、输液量、尿量、排便量，若出现入量＞出量1000ml/日或尿量＜500ml/日，及时报告医生。4.针对“营养失调：低于机体需要量”护理目标：短期目标（入院7天内）：患者食欲恢复，每日进食量达到平时的80%以上，体重无下降。长期目标（出院前）：ALB恢复至40g/L以上，NRS2002评分降至1分以下，活动耐力改善。护理措施计划：饮食指导：与营养科协作制定个性化饮食方案，给予高蛋白（每日1.2-1.5g/kg）、高热量（每日25-30kcal/kg）、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜等；少食多餐，每日5-6餐，避免进食时过饱导致呼吸困难加重。进食护理：协助患者取舒适体位（半坐卧位）进食，避免进食时吸氧导管脱落；若患者进食缓慢，给予足够时间，避免催促；观察进食后有无腹胀、恶心等不适。营养监测：每周测量体重1次，记录变化；入院第7天复查生化指标（ALB、TP），评估营养改善情况；若经口进食不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）补充。5.针对“焦虑”护理目标：短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长≥6小时/晚。长期目标（出院前）：患者能正确看待疾病，情绪稳定，睡眠质量良好。护理措施计划：心理疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其主诉，讲解疾病治疗方案及成功案例，缓解担忧；鼓励家属参与心理支持，给予情感安慰，避免患者独处时情绪紧张。睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境，夜间关闭不必要的灯光，减少人员走动；指导患者睡前温水泡脚、听轻音乐，避免睡前讨论病情或情绪激动；若睡眠仍差，遵医嘱给予助眠药物（如佐匹克隆3.75mg口服），观察用药效果。情绪评估：每日采用SAS量表简易评分，观察焦虑情绪变化；记录患者睡眠时长、入睡时间、觉醒次数，评估睡眠质量。6.针对“知识缺乏”护理目标：短期目标（入院7天内）：患者及家属能正确复述COPD的病因、急性加重诱因，知晓常用药物的名称及用法。长期目标（出院前）：患者能正确使用吸入剂及进行呼吸功能训练，疾病认知率达80%以上，掌握急性加重的应急处理方法。护理措施计划：健康宣教：采用“分阶段、多形式”宣教，入院时讲解住院环境、医护团队；治疗期间讲解疾病知识（病因、症状、治疗）、用药指导（吸入剂使用方法：摇匀-呼气-含住吸嘴-吸气-屏气-漱口）、氧疗注意事项；出院前讲解康复训练、家庭护理、定期复查等。宣教工具：制作图文并茂的宣教手册，发放给患者及家属；使用吸入剂模型进行实操演示，让患者回示教，确保掌握；录制呼吸功能训练视频，方便患者反复观看。知识考核：出院前采用提问方式考核患者及家属对疾病知识的掌握情况，如“COPD急性加重的诱因有哪些”“吸入剂使用后为什么要漱口”，对未掌握内容再次讲解。7.针对“有皮肤完整性受损的风险”护理目标：住院期间：患者皮肤完整，无红肿、破损、压疮发生。护理措施计划：皮肤护理：每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥；双下肢水肿部位涂抹润肤露，避免皮肤干裂；更换柔软、透气的衣物及床单，避免摩擦损伤皮肤。压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位；使用气垫床，减轻局部压力；观察骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟）皮肤情况，每日评估皮肤完整性。活动指导：病情允许情况下，鼓励患者在床上进行肢体活动（如踝泵运动），每日3次，每次10分钟；协助患者床边站立、行走，增加活动量，减少卧床时间。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（D1）紧急护理干预：患者入院时SpO₂88%，立即给予鼻导管吸氧1L/min，30分钟后复测SpO₂91%，呼吸频率24次/分；协助取端坐位，减轻呼吸困难；遵医嘱建立静脉通路，给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每12小时1次）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注（每日1次）减轻气道炎症，沙丁胺醇气雾剂2喷吸入（每4小时1次）缓解气道痉挛。病情监测：每2小时监测SpO₂，分别为91%（11:00）、92%（13:00）、93%（15:00）；每4小时测量生命体征，13:00T38.0℃，P102次/分，R23次/分，BP145/85mmHg；17:00复查动脉血气分析：pH7.33，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg，较入院时略有改善。基础护理：协助患者温水擦浴，更换病号服；指导有效咳嗽，患者咳嗽无力，给予胸部叩击10分钟，咳出黄色黏痰约10ml；晚餐协助进食米粥1小碗、鸡蛋1个，告知低盐饮食要求，患者表示理解。心理与睡眠护理：与患者沟通，讲解当前治疗方案，告知病情可控，患者焦虑情绪稍缓解；夜间22:00协助温水泡脚，给予佐匹克隆3.75mg口服，06:00查房时患者自述睡眠约6.5小时，未频繁觉醒。（二）入院第2天（D2）症状改善与护理调整：患者T37.5℃，P98次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，SpO₂94%（吸氧1L/min）；双下肢水肿无明显变化，遵医嘱加用呋塞米20mg口服（每日1次）；开始指导腹式呼吸训练，患者初始动作不规范，护士示范5次后，能完成基本动作，训练15分钟，期间休息2次。排痰与用药护理：给予雾化吸入（生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+布地奈德2mg）15分钟，雾化后咳出白色黏痰约8ml；口服氨溴索口服液30mg（每日3次），告知用药后可能出现轻微胃肠道不适，无需担心；监测尿量，当日尿量约1500ml。营养与心理护理：早餐进食鸡蛋1个、牛奶200ml，午餐进食米饭半碗、炒青菜1份、瘦肉50g，食欲较前改善；与患者沟通时，其主动询问康复训练内容，焦虑情绪减轻，SAS评分52分。（三）入院第3天（D3）病情变化与干预：患者T37.0℃，P90次/分，R19次/分，BP135/80mmHg，SpO₂95%（吸氧1L/min）；复查动脉血气分析：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg；双下肢水肿减轻，按压1秒后恢复，呋塞米减量至10mg口服（每日1次）；停止使用佐匹克隆，患者夜间睡眠约6小时，无明显觉醒。康复与宣教：指导缩唇呼吸训练，每日2次，每次20分钟，患者能独立完成；讲解COPD急性加重的诱因（受凉、感染、劳累等），发放宣教手册，患者能复述3项主要诱因；示范吸入剂使用方法，患者回示教时动作正确，无遗漏步骤。（四）入院第4-7天（D4-D7）病情稳定与护理调整：患者生命体征持续平稳，T36.8-37.0℃，P85-90次/分，R18-20次/分，BP130-140/80-85mmHg，SpO₂94%-96%（吸氧1L/min）；双下肢水肿完全消退，停用呋塞米；复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N70%；生化指标：Na⁺138mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr95μmol/L，ALB39g/L；双肺湿性啰音及哮鸣音明显减少。康复与营养：呼吸功能训练（腹式+缩唇呼吸）依从性良好，每日坚持2次，每次20分钟；饮食恢复正常，每日进食量达到平时的90%，体重无下降；能独立完成进食、洗漱，Barthel指数评分提升至75分（轻度依赖）。知识掌握：患者能正确使用吸入剂，知晓沙丁胺醇为“急救药”、布地奈德福莫特罗为“常规药”；能复述氧疗注意事项（低流量、每日15小时以上）；SAS评分45分，情绪稳定，夜间睡眠约7小时/晚。（五）入院第8-14天（D8-D14）病情恢复与出院准备：患者无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，未吸氧状态下SpO₂92%-93%；复查胸部X线片：双肺纹理较前清晰，散在斑片状影消失；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.40，PaO₂68mmHg，PaCO₂48mmHg；Barthel指数评分85分，可自行如厕、穿衣、行走，仅洗澡需协助。出院宣教与训练：详细讲解出院后用药方案（布地奈德福莫特罗粉吸入剂160/4.5μg，每日2次，每次1吸；缬沙坦胶囊80mg，每日1次）；指导家庭氧疗（1-2L/min，每日15-18小时）；示范家庭康复训练（腹式呼吸、缩唇呼吸、散步每日30分钟）；告知急性加重应急处理（出现呼吸困难加重、发热、咳痰增多，立即吸氧并就医）。随访安排：告知出院后1个月复查肺功能、血常规、血压；留下科室联系电话，方便患者随时咨询；患者及家属签署出院知情同意书，对护理服务满意度评分95分。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状控制有效：通过氧疗、抗感染、平喘等护理干预，患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状完全缓解，血气指标、炎症指标恢复正常，双下肢水肿消退，无并发症发生，达到预期护理目标。功能与认知提升：患者自理能力从“中度依赖”提升至“轻度依赖”，呼吸功能训练、药物使用、疾病知识掌握良好，为家庭康复奠定基础；焦虑情绪