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文档简介

职场人群亚健康体检合同职场人群亚健康体检服务合同甲方(体检人/单位):姓名/单位名称:________________________身份证号/统一社会信用代码:____________联系电话:____________________________联系地址:____________________________乙方(体检机构):机构名称:________________________(需具备《医疗机构执业许可证》)统一社会信用代码:____________________联系电话:____________________________体检中心地址:________________________资质证明:□已提供《医疗机构执业许可证》复印件(附件1)□其他:________鉴于甲方需进行职场亚健康专项体检,乙方具备合法体检资质,双方经平等协商,达成如下协议:一、服务内容1.体检套餐:甲方选择乙方【□职场亚健康基础套餐□职场亚健康深度套餐□自定义套餐】,具体项目详见附件2《体检项目清单》。2.项目调整:甲方可在体检前3个工作日内书面申请增减项目,增减费用按乙方公示价格结算,调整后项目以双方签字确认的《项目调整单》(附件3)为准。3.体检时间:双方约定体检日期为______年____月____日,乙方需提前3个工作日以短信/电话通知甲方;甲方需调整时间的,应提前1个工作日书面申请,乙方需在3个工作日内予以答复(无正当理由不得拒绝)。4.体检地点:乙方指定的【______体检中心】(地址:________________________)。二、费用及支付1.套餐费用:基础/深度套餐费用为人民币______元(大写:____________________),增减项目费用按实际发生结算。2.支付方式:□甲方个人支付(体检前3个工作日内支付至乙方指定账户:户名______,账号______,开户行______);□甲方单位统一支付(需提供单位盖章的《代付确认函》,附件4)。3.发票开具:乙方需在体检完成后5个工作日内,向甲方开具正规医疗服务发票(抬头:□甲方个人□甲方单位)。三、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利:(1)查阅乙方体检资质及医护人员执业证书;(2)要求乙方对体检流程、项目进行解释;(3)对异常体检结果申请免费解读1次;(4)要求乙方保护个人体检信息隐私。2.义务:(1)如实告知既往病史、过敏史、手术史、药物依赖等健康信息(隐瞒导致的体检结果错误或自身健康损害,由甲方自行承担);(2)按约定时间体检,遵守体检中心防疫、秩序等规定;(3)配合医护人员完成各项检查,不得干扰正常体检秩序。(二)乙方权利义务1.权利:(1)按约定收取体检费用;(2)拒绝甲方不符合体检规范的要求(如隐瞒病史强制要求特定项目)。2.义务:(1)确保医护人员具备相应执业资质(需提供名单及证书复印件,附件5),体检设备符合国家计量标准(需提供校准报告,附件6);(2)体检前向甲方提供《体检注意事项》(附件7),明确空腹、禁药等要求;(3)重大异常结果告知:对疑似恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等重大异常,需在体检后24小时内电话通知甲方,并同步发送书面《异常结果告知书》(附件8),建议甲方及时就医;(4)报告交付:体检后5个工作日内,向甲方交付电子报告(发送至指定邮箱:________)及纸质报告(□邮寄□自取,邮寄费用由乙方承担);(5)隐私保护:不得向任何第三方泄露甲方体检信息(包括个人身份、检查结果、医生建议等),除非甲方书面授权或法律、法规强制要求(需提供相关法律文书)。四、体检报告要求1.报告需包含:各项检查结果、参考值范围、异常结果标注(红色字体)、医生针对性健康建议;2.报告需由具备资质的医生签字确认,加盖乙方体检专用章;3.因乙方过错导致报告错误(如漏检、误判),乙方需在3个工作日内免费重新体检,或退还全部费用并赔偿甲方因此产生的合理损失(如误工费、交通费,凭票据结算)。五、违约责任1.甲方违约:(1)无正当理由未按约定时间体检,需支付套餐费用的10%作为违约金;(2)隐瞒病史导致乙方误判,甲方自行承担责任,乙方不承担赔偿义务。2.乙方违约:(1)未按时交付报告,每逾期1天支付套餐费用的5%作为违约金,逾期超过3天,甲方有权解除合同并要求退还全部费用;(2)泄露甲方隐私,需支付套餐费用的2倍作为违约金,若造成甲方精神损害(需提供相关证明),需另行赔偿;(3)医护人员无资质或设备不合格,甲方有权解除合同并要求退还全部费用,同时乙方需承担相应法律责任。六、争议解决因本合同产生的争议,双方协商解决;协商不成的,提交乙方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。七、其他1.本合同附件(资质复印件、项目清单等)为本合同组成部分,与本合同具有同等法律效力;2.本合同自双方签字(甲方个人)/盖章(甲方单位)、乙方盖章之

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