2025年自查报告大型医院巡查自查报告范文

2025年自查报告大型医院巡查自查报告范文为深入贯彻落实国家卫生健康委等相关部门关于开展大型医院巡查工作的要求，全面提升医院的管理水平、医疗服务质量和患者满意度，我院高度重视，积极组织开展自查自纠工作。现将自查情况报告如下：一、医院基本情况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合性医院，占地面积[X]万平方米，建筑面积[X]万平方米。编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，拥有先进的医疗设备和完善的信息化管理系统。二、自查工作开展情况1.组织动员：接到巡查通知后，医院迅速成立了以院长为组长的自查工作领导小组，制定了详细的自查工作方案，明确了各部门的职责和任务。组织召开了全院动员大会，传达了巡查工作的重要意义和要求，动员全体职工积极参与自查自纠工作。2.全面自查：各部门按照自查工作方案的要求，对照巡查标准，从医疗质量、医疗安全、医院管理、行风建设等方面进行了全面自查。通过查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，对发现的问题进行了认真梳理和分析，形成了自查报告。3.整改落实：针对自查中发现的问题，医院召开了专题会议进行研究，制定了切实可行的整改措施，明确了整改责任人和整改期限。各部门按照整改要求，认真组织实施整改工作，确保整改工作取得实效。三、自查发现的问题及整改情况（一）医疗质量管理方面1.问题-部分临床科室的医疗核心制度落实不到位，如三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等执行不够严格，存在记录不完整、不规范的情况。-手术分级管理不够严格，个别手术存在越级手术的现象。-病历书写质量有待提高，部分病历存在书写不及时、内容不完整、逻辑不清晰等问题。2.整改情况-加强医疗核心制度的培训和考核，组织全院医护人员学习医疗核心制度的内容和要求，定期进行考核，确保人人掌握、人人执行。同时，加强对医疗核心制度执行情况的监督检查，对违反制度的行为进行严肃处理。-进一步完善手术分级管理制度，明确各级医师的手术权限，加强对手术审批环节的管理，严格执行手术分级审批制度，杜绝越级手术现象的发生。-开展病历书写专项培训，邀请专家对病历书写规范进行详细讲解，提高医护人员的病历书写水平。建立病历质量监控小组，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。（二）医疗安全管理方面1.问题-医院感染防控措施落实不到位，部分科室的消毒隔离工作存在漏洞，如手卫生执行不规范、无菌操作不严格等。-医疗废物管理不规范，存在分类收集不准确、暂存点设置不合理、交接记录不完整等问题。-药品不良反应监测工作不够重视，部分医护人员对药品不良反应的认识不足，报告不及时。2.整改情况-加强医院感染防控知识的培训，提高医护人员的感染防控意识。定期对医院感染防控措施的落实情况进行检查和督导，对发现的问题及时进行整改。加强对重点部门和重点环节的管理，如手术室、重症监护室、消毒供应中心等，严格执行消毒隔离制度，确保医疗安全。-完善医疗废物管理制度，明确各部门的职责和工作流程。加强对医疗废物收集、转运、暂存等环节的管理，确保医疗废物分类准确、交接记录完整。对医疗废物暂存点进行规范设置，定期进行清洁和消毒，防止环境污染。-加强药品不良反应监测工作的宣传和培训，提高医护人员对药品不良反应的认识和报告意识。建立药品不良反应监测报告制度，明确报告流程和要求，对报告及时、准确的医护人员进行奖励，对未按要求报告的进行批评教育。（三）医院管理方面1.问题-医院信息化建设相对滞后，信息系统功能不够完善，不能满足医院管理和医疗服务的需求。-后勤保障服务不到位，如病房设施老化、维修不及时，食堂饭菜质量不高、服务态度不好等。-医院绩效管理体系不够科学合理，绩效考核指标设置不够完善，不能充分体现医护人员的工作业绩和贡献。2.整改情况-加大对医院信息化建设的投入，制定信息化建设规划，逐步完善信息系统功能。引入先进的医疗管理软件，实现医疗信息的共享和互联互通，提高医院管理效率和医疗服务质量。-加强后勤保障服务管理，成立后勤服务监督小组，定期对后勤服务质量进行检查和评估。对病房设施进行全面排查和维修，及时更换老化的设备和设施。加强对食堂的管理，提高饭菜质量和服务水平，为患者和医护人员提供良好的就餐环境。-完善医院绩效管理体系，重新制定绩效考核指标，突出医疗质量、医疗安全、患者满意度等关键指标，充分体现医护人员的工作业绩和贡献。建立绩效考核反馈机制，及时将考核结果反馈给医护人员，让他们了解自己的工作表现和存在的问题，促进工作改进。（四）行风建设方面1.问题-个别医护人员存在服务态度不好、沟通不畅的问题，引起患者的不满。-医院存在过度检查、过度治疗的现象，增加了患者的经济负担。-医药购销领域存在商业贿赂风险，部分药品和医疗器械的采购流程不够规范。2.整改情况-加强医护人员的职业道德教育和服务意识培训，开展“优质服务月”活动，引导医护人员树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务质量和沟通能力。建立患者投诉处理机制，及时处理患者的投诉和建议，对服务态度不好的医护人员进行批评教育和处罚。-加强医疗行为监管，严格执行临床诊疗指南和规范，合理检查、合理治疗、合理用药。建立医疗费用监控机制，对费用过高的患者进行重点监控和分析，查找原因并及时进行干预。开展不合理医疗行为专项整治活动，对存在过度检查、过度治疗的科室和个人进行严肃处理。-完善医药购销管理制度，加强对药品和医疗器械采购流程的监管。建立供应商诚信档案，对存在商业贿赂行为的供应商进行列入黑名单，禁止其参与医院的采购活动。加强对医护人员的廉洁从业教育，签订廉洁承诺书，杜绝医药购销领域的商业贿赂行为。四、持续改进措施1.加强教育培训：定期组织医护人员参加各类业务培训和学术交流活动，不断更新知识结构，提高业务水平。加强职业道德教育和法律法规培训，增强医护人员的法律意识和廉洁自律意识。2.强化监督检查：建立健全内部监督检查机制，定期对医疗质量、医疗安全、医院管理、行风建设等方面进行检查和评估。加强对重点部门和重点环节的监督管理，及时发现问题并进行整改。3.完善制度建设：进一步完善医院各项规章制度，建立健全长效管理机制。加强制度的宣传和培训，确保全体职工熟悉制度、遵守制度。定期对制度的执行情况进行检查和评估，根据实际情况及时对制度进行修订和完善。4.加强信息化建设：加大对医院信息化建设的投入，推进医院信息系统的升级和改造。利用信息化手段加强对医疗质量、医疗安全、医院管理等方面的监管，提高医院管理的科学化、规范化水平。5.加强与患者的沟通和交流：建立健全患者沟通机制，定期召开患者座谈会，听取患者的意见和建议。加强对患者的健康教育和心理疏导，提高患者的满意度和信任度。五、自查总结通过本次自查自纠工作，我院对自身存在的问题有了更清晰的认识，也采取了一系列有效的整改措施。在今后的工作中，我们将以此次巡查为契机，进一步加强医院管理