药品赔付协议书

药品赔付协议书甲方（赔付方）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（受偿方）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于乙方在使用由甲方提供的特定药品过程中出现了与药品相关的损害情况，现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就药品赔付事宜达成如下协议：一、药品及损害情况描述（一）药品信息1.药品名称：[具体药品名称]2.药品规格：[详细规格，如片、粒、瓶等及具体含量]3.药品生产厂家：[生产厂家名称]4.药品批准文号：[批准文号]5.药品购买渠道：[如医院药房、药店名称等]6.购买时间：[具体年月日]（二）损害情况1.乙方使用药品后的身体反应：[详细描述乙方在使用药品后出现的身体不适症状，如头痛、呕吐、皮疹、呼吸困难等具体表现及出现时间]2.就医诊断情况：乙方因上述身体反应前往[医院名称]就诊，诊断结果为[具体疾病名称]，该疾病与使用甲方提供的药品存在因果关系。医院出具的诊断证明、病历等相关资料作为本协议的附件（附件清单见本协议附件部分）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与药品使用及损害情况相关的真实、完整资料，包括但不限于病历、诊断证明、检验报告等。对乙方提出的赔付要求及提供的资料进行审核，有权要求乙方对资料的真实性、完整性进行补充或说明。2.义务按照本协议约定，向乙方支付相应的赔付款项。承担因药品质量问题给乙方造成损害的赔偿责任。协助乙方处理与药品损害相关的其他事宜，如提供必要的证明文件等。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的赔付款项。要求甲方对药品质量问题进行调查、处理，并承担相应责任。2.义务如实向甲方陈述药品使用情况及自身损害情况，提供真实、完整的相关资料。积极配合甲方进行调查、核实工作，并按照甲方要求提供必要的协助。在获得赔付款项后，不得就本次药品损害事件再向甲方主张其他超出本协议约定的赔偿要求，但法律法规另有规定的除外。三、赔付金额及支付方式（一）赔付金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付药品赔付款共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该赔付金额包括但不限于乙方因药品损害所产生的医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等各项损失。（二）支付方式甲方应在签订本协议后的[X]个工作日内，将赔付款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]银行账号：[银行账号]户名：[账户名称]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔付款项及违约金。2.若甲方违反本协议约定拒绝承担赔偿责任或故意拖延处理赔付事宜，给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假资料或隐瞒重要事实影响甲方对药品损害情况的判断及赔付决定，乙方应返还已获得的赔付款项，并按照赔付金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于调查费用、法律费用等。2.若乙方违反本协议约定，就本次药品损害事件再向甲方主张其他超出本协议约定的赔偿要求，并给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若出现法律法规规定的可解除协议的情形，一方有权通知另一方解除本协议，但应提前[X]日书面通知对方。（三）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。