心衰转诊协议书

心衰转诊协议书甲方（转出方）：名称：[转出医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（转入方）：名称：[转入医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]鉴于患者[患者姓名]被诊断为心力衰竭（以下简称“心衰”），为了确保患者能够得到更专业、更有效的治疗，经甲乙双方友好协商，就患者从甲方转诊至乙方进行后续治疗事宜，达成如下协议：一、转诊原因及目的患者[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，因[具体心衰症状及诊断情况]，目前在甲方接受治疗。鉴于乙方在治疗心衰方面具有更先进的医疗技术、设备及专业的医疗团队，能够为患者提供更全面、更优质的治疗方案，甲方决定将患者转诊至乙方进行进一步治疗，以期望改善患者的心衰症状，提高生活质量，延长生命预期。二、转诊流程及安排1.信息沟通甲方应在决定转诊前，及时与乙方沟通患者的病情、治疗进展、病历资料等详细信息，确保乙方对患者情况有全面了解。乙方在接到甲方沟通信息后，应安排专业医生对患者信息进行评估，如认为患者适合转诊，应及时回复甲方。2.转诊手续办理甲方负责协助患者及其家属办理转诊所需的各项手续，包括但不限于开具转诊证明、整理并提供完整的病历资料（包括但不限于诊断证明、检查报告、治疗记录等）。甲方应确保所提供的病历资料真实、准确、完整。乙方在收到甲方提供的转诊手续及病历资料后，应及时安排接收患者。如发现病历资料存在不完整或虚假情况，乙方有权拒绝接收患者，并要求甲方补充或更正相关资料。3.转诊护送甲方应根据患者病情及实际情况，安排专业医护人员护送患者转诊至乙方。护送过程中，甲方医护人员应密切关注患者病情变化，确保患者安全。乙方在患者到达后，应及时安排人员接收，并对患者进行初步检查和评估，与护送人员交接患者病情及相关资料。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定接收患者，并提供相应的治疗服务。在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任。2.义务按照本协议约定的转诊流程及安排，及时、准确地向乙方提供患者的病情信息及病历资料。负责办理患者转诊所需的各项手续，并承担因办理手续产生的相关费用。安排专业医护人员护送患者转诊，确保患者在转诊过程中的安全。在患者转诊后，应配合乙方做好患者后续治疗的沟通协调工作，包括但不限于及时向乙方反馈患者家属的意见和需求等。（二）乙方权利与义务1.权利有权对甲方提供的患者病情信息及病历资料进行审核，如发现问题有权要求甲方补充或更正。在接收患者后，有权根据患者实际病情制定合理的治疗方案，并按照医疗规范进行治疗。对于不适合继续在乙方治疗的患者，有权决定是否继续治疗或建议转回甲方或转至其他合适医疗机构，并及时通知甲方及患者家属。2.义务按照本协议约定接收患者，并为患者提供专业、优质的医疗服务。在接收患者后，应及时对患者进行全面检查和评估，制定个性化的治疗方案，并告知患者家属。定期向甲方反馈患者的治疗进展情况，包括病情变化、治疗效果、下一步治疗计划等。尊重患者及其家属的知情权和选择权，在治疗过程中充分沟通，解答疑问。严格遵守医疗规范和职业道德，确保医疗安全，避免因医疗过错给患者造成损害。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用患者在乙方治疗期间产生的心衰相关治疗费用，包括但不限于检查费、治疗费、药费、床位费等，按照乙方实际收费标准由患者或其家属承担。2.支付方式患者或其家属应在收到乙方医疗费用通知后，按照通知要求及时支付费用。支付方式可选择现金、银行转账等乙方认可的方式。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时、准确地向乙方提供患者病情信息及病历资料，导致乙方无法对患者进行准确诊断和治疗，甲方应承担因此给乙方及患者造成的损失。若甲方未按照本协议约定办理转诊手续或提供虚假病历资料，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担乙方因此遭受的全部损失。若甲方未安排专业医护人员护送患者转诊或在护送过程中因过错导致患者受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定接收患者或未提供相应的治疗服务导致患者病情延误或加重，乙方应承担因此给患者及甲方造成的损失。若乙方未按照医疗规范和职业道德进行治疗，给患者造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未按照本协议约定定期向甲方反馈患者治疗进展情况，导致甲方无法及时了解患者情况，乙方应承担相应的违约责任。六、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。七、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期至患者在乙方完成治疗或双方协商一致解除本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（盖章）：