诊所退费协议书

诊所退费协议书甲方（诊所方）：名称：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，现因[具体退费原因]，甲乙双方经友好协商，就乙方在甲方诊所的退费事宜达成如下协议：一、服务内容及费用说明1.服务内容乙方在甲方诊所接受了[详细描述医疗服务项目，如诊断、治疗、药品使用等]。具体服务明细如下：[逐一列举各项服务项目、对应的时间、操作过程等详细信息]2.费用明细乙方为此支付的总费用为人民币[X]元，其中包括：诊断费：人民币[X]元；治疗费：人民币[X]元；药品费：人民币[X]元；[如有其他费用，依次罗列]二、退费原因及退费金额1.退费原因经双方协商一致，确认本次退费原因如下：[详细说明退费原因，如医疗服务未达到预期效果、发现新的病情导致原治疗方案需调整等]2.退费金额基于上述退费原因，甲方同意退还乙方费用共计人民币[X]元。具体退费明细如下：已发生且合理的费用扣除：[列出已发生且合理的费用项目及金额，如已使用的药品费用、已进行的必要检查费用等，并说明扣除依据]扣除金额总计：人民币[X]元应退费用：退费金额=总费用已发生且合理的费用扣除应退费用为人民币[X]元三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与退费相关的必要证明材料，如病历、检查报告、缴费凭证等。对于乙方提出的退费申请，有权根据本协议及相关法律法规进行审核，并作出是否同意退费的决定。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方退还相应费用。向乙方提供详细的退费清单，注明退费项目、金额及计算依据。妥善保管与乙方医疗服务及退费相关的所有资料，以备查询和监管。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还费用。有权对甲方的退费审核过程及结果提出异议，并要求甲方作出合理说明。2.义务如实向甲方提供与退费相关的真实信息和证明材料，不得隐瞒或提供虚假资料骗取退费。在收到甲方退还的费用后，向甲方出具收款收条。四、退费方式及时间1.退费方式甲方将通过以下方式向乙方退还费用：[选择具体的退费方式，如银行转账、支票支付等，并注明收款账户信息]乙方收款账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：2.退费时间甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内完成退费操作。如因特殊原因需要延长退费时间，甲方应提前通知乙方，并说明具体延长时间及原因。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部应退费用及按照上述标准支付违约金。2.若乙方提供虚假证明材料骗取退费，甲方有权追回已退费用，并要求乙方按照骗取金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，甲方保留追究乙方法律责任的权利。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等。六争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充