自费药品协议书

自费药品协议书甲方（药品提供方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（药品使用方）：姓名：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康原因需要使用特定的自费药品进行治疗，甲方具备提供该自费药品的能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方使用甲方提供的自费药品事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）药品名称及规格甲方提供的自费药品为[药品通用名称]，规格为[具体规格，如每盒/瓶[具体数量]片/粒/毫升等]。（二）药品用途该自费药品用于治疗乙方所患的[具体疾病名称]，旨在缓解[描述主要症状]等症状，改善乙方的健康状况。（三）药品质量标准甲方所提供的自费药品应符合国家药品质量标准及相关行业规范要求，具备药品生产企业的质量检验合格证明。药品包装应完好无损，标签内容清晰、完整，包括药品名称、规格、用法用量、生产日期、有效期、批准文号等信息。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定向乙方收取自费药品的费用。对乙方使用药品的情况进行合理监督，如发现乙方存在不合理用药或违反本协议约定的行为，有权提出纠正意见。2.义务按照本协议约定的药品名称、规格、数量等向乙方提供合格的自费药品。向乙方详细说明药品的用法用量、注意事项、不良反应等信息，确保乙方正确使用药品。如因药品质量问题给乙方造成损害，承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供合格的自费药品。在使用药品过程中，如出现疑问或不适，有权向甲方咨询。2.义务按照本协议约定支付自费药品的费用。严格按照甲方说明的用法用量使用药品，不得擅自增减剂量或改变用药方式。妥善保管药品，防止药品变质、损坏或丢失。如因乙方保管不善导致药品出现问题，乙方应承担相应责任。及时向甲方反馈使用药品后的效果及身体反应情况。三、费用及支付方式（一）药品费用乙方应向甲方支付的自费药品费用为每[具体单位，如盒/瓶]人民币[X]元。（二）支付方式乙方应在收到甲方提供的自费药品之日起[X]个工作日内，通过以下方式向甲方支付药品费用：1.银行转账开户银行：账号：户名：2.其他方式（如有）：四、交付与验收（一）交付时间与地点甲方应在本协议签订后[X]个工作日内，将自费药品交付至乙方指定的地点：。（二）验收标准与方式乙方在收到甲方交付的自费药品后，应按照本协议约定的药品质量标准进行验收。如发现药品存在质量问题或与协议约定不符，乙方应在收到药品之日起[X]个工作日内书面通知甲方。甲方应在接到通知后[X]个工作日内负责处理，如确属药品质量问题，甲方应及时更换合格药品。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、数量、质量等向乙方提供自费药品，每逾期一日，应按照未交付药品价值的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的费用，同时甲方应按照本协议总金额的[X%]向乙方支付违约金。2.如因甲方提供的药品质量问题给乙方造成人身损害或财产损失的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、财产损失等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间支付药品费用，每逾期一日，应按照未支付费用金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停供应药品，并要求乙方支付已发生的药品费用及违约金。2.如乙方擅自改变药品用法用量或因保管不善导致药品出现问题，由此产生的一切后果由乙方自行承担。乙方还应按照本协议总金额的[X%]向甲方支付违约金。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；法律法规规定的其他可以解除协议的情形。（二）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）通知条款本协议履行过程中，双方的通知应按照以下方式送达：1.甲方通知送达地址：收件人：联系方式：2.乙方通知送达地址：收件人：联系方式：一方变更通知送达地址的，应及时书面通知另一方，否则，另一方按照原送达地址送达的通知视为有效送达。（四）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[X]年