药品外带协议书

药品外带协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身医疗需求，需要从甲方医疗机构外带药品，为明确双方权利义务，保障医疗行为的合法性、安全性和有效性，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）外带药品范围乙方本次申请外带的药品为[药品名称1]、[药品名称2]……[药品名称n]，具体规格、剂型、数量如下：1.药品名称1：规格：[具体规格，如片剂：0.25g×100片/瓶]剂型：[片剂/胶囊/注射剂等]数量：[x]瓶/盒2.药品名称2：规格：[具体规格]剂型：[剂型]数量：[x]……n.药品名称n：规格：[具体规格]剂型：[剂型]数量：[x]（二）药品用途说明乙方外带药品用于自身治疗[疾病名称]，该疾病诊断依据为甲方医疗机构出具的病历资料，病历号为[病历编号]，诊断时间为[具体日期]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方外带药品的申请进行审核，根据乙方病情、治疗方案及药品管理规定，决定是否批准乙方外带药品申请。有权要求乙方提供真实、准确、完整的病历资料及个人信息，以便对乙方病情进行评估。2.义务在乙方符合外带药品条件的情况下，为乙方开具外带药品的处方，并注明药品名称、规格、剂型、数量、用法用量、用药注意事项等信息。向乙方详细说明外带药品的储存条件、使用方法、可能出现的不良反应及应对措施等，确保乙方正确使用药品。按照国家药品管理法律法规及甲方内部药品管理制度，确保外带药品的质量安全，所提供的药品必须是符合国家药品标准的合格产品。对乙方外带药品的使用情况进行跟踪随访，了解药品疗效及不良反应情况，为乙方提供必要的用药指导和医疗建议。（二）乙方权利义务1.权利在符合甲方外带药品规定的情况下，有权申请外带药品。有权要求甲方对其外带药品申请进行及时审核，并在审核通过后获得外带药品及相关用药指导。2.义务向甲方如实提供本人病历资料、个人信息及外带药品申请理由，保证所提供信息的真实性、准确性和完整性。严格按照甲方开具的处方使用外带药品，不得擅自更改药品剂量、用法、疗程等，如因特殊情况需要调整用药，应提前告知甲方并经甲方专业人员同意。按照甲方说明的药品储存条件妥善保存外带药品，确保药品质量不受影响。在药品储存过程中，如因乙方保管不善导致药品变质、失效等，乙方应自行承担责任。定期向甲方反馈外带药品的使用情况，包括疗效、不良反应等信息。如出现严重不良反应或病情变化，应立即停止使用药品，并及时告知甲方，配合甲方进行相应的处理。不得将外带药品转让给他人使用，不得利用外带药品从事非法活动。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方开具外带药品处方或提供外带药品，导致乙方延误治疗，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括乙方因此遭受的直接经济损失（如额外的医疗费用、交通费用等）以及乙方因延误治疗导致病情加重所产生的合理损失。2.若甲方提供的外带药品存在质量问题，给乙方造成损害的，甲方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括乙方的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）以及其他因药品质量问题引发的合理费用。甲方应按照相关法律法规规定，对涉事药品进行处理，并向药品监管部门报告。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假病历资料、个人信息或外带药品申请理由，骗取甲方同意外带药品的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已获得的外带药品。乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新审核申请的费用、因乙方违约导致的其他患者无法及时获得药品的损失等。2.如果乙方未按照甲方开具的处方使用外带药品，擅自更改用药剂量、用法、疗程等，导致自身病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应赔偿甲方因处理乙方违约行为而产生的合理费用，如调查费用、法律费用等。3.若乙方未按照本协议约定妥善保存外带药品，导致药品变质、失效等，乙方应自行承担药品损失，并不得要求甲方重新提供外带药品。乙方还应赔偿甲方因乙方违约行为而遭受的其他损失，如因药品失效影响其他患者用药安排所产生的损失等。4.如果乙方将外带药品转让给他人使用或利用外带药品从事非法活动，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的法律责任。乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方因乙方违法行为可能面临的行政处罚费用、法律诉讼费用以及其他经济损失。四、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方外带药品使用完毕或双方协商一致解除本协议之日止，但最长不超过[具体期限，如3个月]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等