慢性胆囊炎诊疗指南

慢性胆囊炎诊疗指南慢性胆囊炎是由多种因素引起的胆囊慢性炎症性疾病，以胆囊壁反复炎性损伤和修复导致的纤维化、萎缩或增生性改变为病理特征，常与胆囊结石共存，临床以反复发作的右上腹不适、消化不良为主要表现。以下从病因、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗及随访管理等方面进行系统阐述。一、病因与发病机制慢性胆囊炎的核心病因是胆囊长期受到不良刺激引发的慢性炎症反应，具体可分为结石性与非结石性两类：1.结石性慢性胆囊炎（占90%以上）：胆囊结石反复摩擦、嵌顿于胆囊颈或胆囊管，导致胆囊排空障碍，胆汁淤积浓缩，高浓度胆汁酸盐持续刺激胆囊黏膜，引发慢性炎症。长期炎症可致胆囊壁纤维组织增生、增厚，胆囊收缩功能逐渐丧失。2.非结石性慢性胆囊炎（约10%）：-感染因素：细菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌）、寄生虫（如华支睾吸虫）或病毒（如巨细胞病毒）经胆道逆行或血行感染，引发慢性炎症。-胆汁代谢异常：胆固醇代谢紊乱导致胆汁中胆固醇过饱和，形成结晶沉积，刺激胆囊黏膜；或胆盐代谢异常（如肠肝循环障碍）导致胆汁酸成分改变，损伤黏膜。-胆囊动力障碍：自主神经功能紊乱、胆囊平滑肌退行性变等因素可降低胆囊收缩力，胆汁滞留时间延长，促进炎性因子（如前列腺素、白介素-6）释放。-免疫与代谢因素：自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）可累及胆囊，引发慢性非特异性炎症；糖尿病患者因自主神经病变、微血管损伤，易合并胆囊排空障碍及感染。二、临床表现慢性胆囊炎症状缺乏特异性，病程可长达数年至数十年，临床表现可分为典型症状、伴随症状及体征：（一）典型症状1.腹痛：最常见症状为反复发作的右上腹隐痛或胀痛，程度较轻，多在进食高脂餐（如油炸食品、肥肉）、饱餐后诱发，持续数小时可自行缓解。部分患者表现为右肩背部或右腰部牵涉痛（因胆囊神经与胸7-9脊神经重叠）。2.消化不良：约70%患者出现餐后腹胀、嗳气、恶心，偶有呕吐，与胆囊浓缩、排泄胆汁功能下降，脂肪消化吸收障碍相关。（二）非典型表现部分患者无明显腹痛，仅以长期消化不良为主要表现，易被误诊为慢性胃炎、功能性消化不良；少数患者可因胆囊萎缩、瘢痕化出现胆囊区闷胀感，或因胆囊管部分梗阻出现间歇性胆绞痛（类似急性胆囊炎但程度较轻）。（三）体征多数患者体征轻微，仅表现为右上腹轻压痛（胆囊区，即右锁骨中线与肋弓交点稍下方），墨菲征（深压胆囊区嘱患者深吸气，因疼痛突然屏气）多为阴性或弱阳性。若胆囊管完全梗阻导致胆囊积液，可触及肿大、无压痛的胆囊（Courvoisier征阳性）；胆囊萎缩者腹部触诊多无阳性发现。三、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例正常，急性发作期可轻度升高（白细胞<15×10⁹/L）。2.肝功能：部分患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高（通常<2倍正常值上限）；若合并胆囊管梗阻，可出现总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）轻度升高（TBil<85μmol/L）。3.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）可轻度升高（CRP<30mg/L，ESR<20mm/h），但无特异性。（二）影像学检查1.超声检查（首选）：-典型表现：胆囊壁增厚（>3mm）、毛糙，回声增强；胆囊腔内可见强回声团伴声影（结石）；胆囊收缩功能减退（脂餐后30分钟胆囊体积缩小<30%）。-注意事项：需空腹8小时以上检查，避免胃肠气体干扰；萎缩性胆囊炎可能显示胆囊体积缩小（长径<5cm）、腔内无胆汁或仅少量液性暗区。2.CT/MRI检查：-CT：胆囊壁增厚（平扫密度均匀，增强扫描呈均匀强化），腔内结石（CT值>100HU提示胆固醇结石，<50HU提示胆色素结石）；可排除肝脏、胰腺等邻近器官病变。-MRI（含MRCP）：对胆囊壁厚度（T2加权像显示更清晰）、胆囊周围少量渗出及胆管系统（如是否合并胆总管结石）的评估优于CT；MRCP可无创显示胆道树结构，鉴别胆囊管梗阻原因。3.胆囊功能评估：-核素扫描（HIDA）：静脉注射⁹⁹mTc-标记的亚氨基二乙酸（HIDA）后，通过γ相机动态观察胆囊显影及排泄情况。正常胆囊于注射后30分钟显影，脂餐（如注射胆囊收缩素）后30分钟胆囊排泄分数（EF）>35%；慢性胆囊炎患者EF常<35%，提示胆囊功能严重受损。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准需结合症状、体征及辅助检查综合判断，满足以下条件可确诊：1.反复发作右上腹隐痛或胀痛，与进食高脂餐相关；2.超声或CT显示胆囊壁增厚（>3mm）、毛糙，伴或不伴胆囊结石；3.排除其他上腹部疾病（如消化性溃疡、慢性胰腺炎等）。（二）鉴别诊断1.消化性溃疡：上腹痛多呈周期性、节律性（如空腹痛、夜间痛），与进食高脂餐无明确关联，胃镜检查可见胃或十二指肠黏膜溃疡。2.功能性消化不良：症状以餐后饱胀、早饱为主，无明确腹痛，超声、胃镜等检查无器质性病变，胆囊收缩功能正常。3.慢性胰腺炎：腹痛多位于中上腹，向腰背部放射，常伴脂肪泻（大便恶臭、含油滴），血淀粉酶、脂肪酶可升高，腹部CT可见胰腺钙化、胰管扩张。4.胆囊癌：多见于老年患者，腹痛进行性加重，体重下降明显；超声或CT显示胆囊壁不规则增厚（局部增厚>10mm）、腔内菜花样占位，CA19-9显著升高（>100U/mL），需结合穿刺活检确诊。五、治疗治疗目标为缓解症状、预防并发症（如急性胆囊炎、胆囊穿孔、癌变），根据病情选择非手术或手术治疗。（一）非手术治疗适用于症状轻微、不愿手术或合并严重基础疾病（如心功能不全、凝血功能障碍）无法耐受手术者。1.饮食管理：-严格限制脂肪摄入（每日脂肪量<40g），避免油炸食品、动物内脏、蛋黄等高胆固醇食物；-规律进食（尤其早餐），少量多餐（每日4-5餐），促进胆汁规律排泄；-补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），因胆汁分泌减少可能影响其吸收。2.药物治疗：-利胆药物：熊去氧胆酸（UDCA）适用于胆固醇结石（直径<10mm）、胆囊收缩功能尚存者，剂量8-10mg/(kg·d)，疗程6-24个月（需每6个月复查超声评估结石溶解情况）；注意监测肝功能（每3个月查ALT、AST），若升高>2倍正常值上限需停药。-解痉止痛：胆绞痛发作时，可选用山莨菪碱（10mg肌内注射）或间苯三酚（40-80mg静脉滴注），避免使用吗啡（可诱发Oddi括约肌痉挛）。-改善消化功能：复方阿嗪米特（含胰酶、阿嗪米特、二甲硅油）2片/次，3次/日，餐后服用，可缓解腹胀、嗳气；胰酶肠溶胶囊（0.3-0.6g/次，3次/日）补充外源性胰酶，促进脂肪消化。-抗感染治疗：急性发作期（腹痛加重、发热、白细胞升高）需经验性使用抗生素，首选头孢呋辛（1.5g静脉滴注，2次/日）联合甲硝唑（0.5g静脉滴注，2次/日），疗程5-7天；有条件者根据胆汁培养+药敏调整用药。3.中医治疗：-肝胆气滞型（胁痛腹胀、善太息）：治以疏肝理气，方用柴胡疏肝散（柴胡10g、枳壳10g、白芍15g、香附10g、川芎10g、甘草6g）；-肝胆湿热型（胁痛灼热、口苦尿黄）：治以清热利湿，方用龙胆泻肝汤（龙胆草6g、黄芩10g、栀子10g、泽泻10g、木通6g、车前子10g）；需在中医师辨证指导下使用，避免盲目用药。（二）手术治疗手术是根治慢性胆囊炎的主要方法，尤其适用于症状频繁发作（每月≥2次）或存在癌变高危因素者。1.手术适应症：-胆囊壁增厚>4mm（癌变风险较正常胆囊高3-5倍）；-胆囊萎缩（超声显示胆囊长径<5cm）或瓷化胆囊（胆囊壁钙化，癌变率约20%-30%）；-合并胆囊结石（直径>2cm，或结石数量≥3枚）；-胆囊息肉（直径>10mm，或基底宽、生长速度>3mm/6个月）；-儿童或青少年患者（结石进展快，易并发急性胰腺炎）；-糖尿病患者（感染控制困难，易出现胆囊坏疽、穿孔）。2.手术方式：-腹腔镜胆囊切除术（LC）：首选术式，具有创伤小（3-4个0.5-1cm切口）、恢复快（术后24小时可出院）、并发症少（出血率<0.5%，胆漏率<0.3%）等优点。适用于无严重腹腔粘连、胆囊三角解剖清晰者。-开腹胆囊切除术（OC）：适用于胆囊三角严重粘连（如既往有上腹部手术史）、怀疑胆囊癌（需扩大切除）或LC术中转为开腹（如出血、胆管损伤）。3.围手术期管理：-术前：完善凝血功能（PT、APTT）、心电图、肺功能评估，控制基础疾病（如血糖<8mmol/L，血压<160/100mmHg）；-术后：监测腹腔引流管（若放置）的量及性状（正常为淡血性液体，24小时<200mL），术后6小时可进流食（如米汤、藕粉），逐步过渡至低脂半流食（如粥、软面条）；-并发症预防：术后早期下床活动（术后6小时可坐起，24小时可步行）预防肠粘连；使用头孢唑林（1g静脉滴注，术前30分钟）预防感染。六、随访与预防1.非手术患者随访：每3-6个月复查腹部超声（重点观察胆囊壁厚度、结石大小及数量），每年检测肝功能（ALT、AST、TBil）及肿瘤标志物（CA19-9），若出现腹痛加重、体重下降（3个月内>5%）需及时就诊。2.手术患者随访：术后1个月复查腹部超声（评估术区有无积液、肝外胆管