心外诊疗指南

心外诊疗指南一、术前评估体系（一）病史采集与体格检查1.病史采集要点：需系统收集患者主诉（如活动后气促、胸痛持续时间）、现病史（症状发作频率、诱因及缓解方式，如静息痛提示严重心肌缺血）、既往史（重点关注高血压病程及控制情况、糖尿病类型及糖化血红蛋白水平、心律失常发作频率及治疗史）、手术史（尤其是冠脉搭桥、瓣膜置换等心脏手术时间及术式）、药物史（需明确抗凝药使用时长及国际标准化比值（INR）、β受体阻滞剂剂量及心率控制效果）、家族史（遗传性心肌病如肥厚型心肌病的家系发病情况）。2.体格检查重点：生命体征监测需关注双侧上肢血压差值（>20mmHg提示主动脉缩窄）、心率变异性（频发早搏提示潜在心律失常）；外周循环评估包括皮肤温度（肢端湿冷提示低心排）、毛细血管再充盈时间（>2秒提示灌注不足）；心脏体征需触诊心尖搏动位置（左移提示心脏扩大）、听诊杂音性质（收缩期喷射性杂音提示主动脉瓣狭窄）及心包摩擦音（提示心包炎）；肺部听诊湿啰音分布范围（双肺底提示轻度肺淤血，满肺湿啰音提示急性左心衰）；下肢水肿程度（凹陷性水肿+颈静脉怒张提示右心功能不全）。（二）辅助检查规范1.常规检查：血常规需关注血红蛋白（<80g/L需纠正贫血）、血小板计数（<100×10⁹/L增加出血风险）；凝血功能重点监测INR（华法林治疗者目标2.0-3.0）、活化部分凝血活酶时间（APTT，肝素治疗者目标50-70秒）；肝肾功能需评估白蛋白（<30g/L影响术后恢复）、血肌酐（>176.8μmol/L提示肾功能不全）；电解质强调血钾（需维持3.5-5.0mmol/L，低血钾增加心律失常风险）。2.特异性检查：心肌酶（肌酸激酶同工酶CK-MB>5%、肌钙蛋白I>0.03ng/ml提示心肌损伤）；脑钠肽（BNP>400pg/ml提示心衰，NT-proBNP需结合年龄校正）；肌钙蛋白动态监测（术后48小时内升高>99百分位值提示围术期心梗）。3.影像学检查：心电图需记录ST-T改变（持续ST段抬高提示急性心梗）、Q波（陈旧性心梗证据）、传导阻滞（二度II型以上需术前评估起搏指征）；超声心动图重点测量左室射血分数（LVEF<35%为高危）、瓣膜反流程度（重度反流需同期手术）、室壁运动异常范围（节段性运动障碍提示缺血区域）；CTA/MRI用于评估主动脉病变（夹层破口位置）、心肌瘢痕（延迟强化提示不可逆损伤）；冠脉造影需明确病变支数（三支病变为外科搭桥指征）、狭窄程度（>70%为临界病变）及远端血管条件（内径<1.5mm影响桥血管选择）。4.功能评估：运动负荷试验（6分钟步行距离<300米提示心功能III级）；心肺运动试验（峰值耗氧量<14ml/kg/min为心脏移植I类指征）。（三）风险分层标准采用EuroSCOREII评分系统，重点参数包括年龄（>75岁每增加1岁加1分）、LVEF（<30%加5分）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，加2分）、血肌酐（>200μmol/L加3分）、近期心梗（<90天加2分）。STS评分则关注手术类型（急诊手术加5分）、合并症（糖尿病加1分）、再次手术（加3分）。评分>4%为中高危，需多学科讨论制定个体化方案。二、围术期全流程管理（一）术前准备要点1.基础疾病控制：血压目标值为静息状态<140/90mmHg（糖尿病或肾病患者<130/80mmHg），避免血压剧烈波动（波动幅度>20%增加术中心肌缺血风险）；血糖控制需空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L（使用胰岛素泵强化治疗）；抗凝药调整：华法林需术前5天停用，INR<1.5时桥接低分子肝素（依诺肝素1mg/kgbid）；抗血小板药（阿司匹林）不停用，氯吡格雷需术前5天停用（急性冠脉综合征患者需权衡出血与缺血风险）。2.呼吸功能优化：术前2周戒烟（减少气道分泌物），指导腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），雾化吸入乙酰半胱氨酸（300mgbid）稀释痰液，FEV1/FVC<70%者需呼吸科会诊。3.营养支持：血清白蛋白<30g/L时，静脉补充人血白蛋白（10gqd）直至>35g/L；前白蛋白<150mg/L提示严重营养不良，需肠内营养（瑞代500mlbid）联合肠外营养（热卡25-30kcal/kg/d）。4.心理干预：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，焦虑评分>11分者予认知行为治疗，必要时短期使用劳拉西泮（0.5mgqn）。（二）术中关键技术1.麻醉与体外循环管理：麻醉诱导采用丙泊酚（1-2mg/kg）+舒芬太尼（0.3-0.5μg/kg），维持靶控输注丙泊酚（3-5μg/ml）+瑞芬太尼（2-4ng/ml）；体外循环（CPB）流量维持2.2-2.8L/min/m²，温度控制：冠脉搭桥术鼻咽温32-34℃（浅低温），复杂先心病手术28-30℃（中低温）；心肌保护采用含血停搏液（钾浓度16-20mmol/L），每隔20-30分钟重复灌注，维持心肌温度<15℃。2.多器官保护策略：脑保护通过维持脑氧饱和度（rSO2）>55%（低于此值时增加灌注流量或提高血红蛋白）；肾脏保护需维持平均动脉压（MAP）>60mmHg，使用小剂量多巴胺（2-3μg/kg/min）改善肾血流；肺保护采用限制性潮气量（6-8ml/kg）+呼气末正压（PEEP5-8cmH2O）。（三）术后即刻处理1.复苏与拔管：拔管指征为意识清醒（GCS评分≥13）、自主呼吸频率12-20次/分、潮气量>5ml/kg、动脉血气pH7.35-7.45、PaO2>100mmHg（FiO2=40%）、咳嗽反射有力。拔管后持续监测SpO2（目标>95%），呼吸急促（>25次/分）或SpO2<93%时立即面罩给氧（流量8-10L/min）。2.血流动力学稳定：目标血压为基础值的80%-100%（高血压患者可放宽至基础值的70%），心率维持60-100次/分（房颤患者控制心室率<110次/分），中心静脉压（CVP）8-12cmH2O（右心功能不全者可放宽至12-15cmH2O）。3.疼痛管理：采用数字评分法（NRS）评估，NRS≥4分时予多模式镇痛：帕瑞昔布40mgivq12h+芬太尼透皮贴（25μg/h），避免过度镇静（RASS评分-1至0）。三、术后监护核心内容（一）持续监测指标1.生命体征：术后6小时内每15分钟记录血压、心率、呼吸，6-24小时每30分钟记录，24小时后每小时记录；连续心电监护需重点观察ST段变化（抬高≥1mm或压低≥0.5mm提示心肌缺血）、心律失常（频发室早>5次/分需处理）。2.引流管理：心包/纵隔引流管需保持通畅，每小时引流量>200ml且持续2小时，或4小时总引流量>800ml，提示活动性出血，需急查血常规、凝血功能（纤维蛋白原<1.5g/L时补充冷沉淀），必要时二次开胸。3.血气与电解质：术后6小时内每2小时查血气，稳定后每4-6小时查，维持pH7.35-7.45、PaCO235-45mmHg、HCO3⁻22-26mmol/L；血钾需维持3.5-5.0mmol/L（<3.5mmol/L时静脉补钾0.3%浓度，每小时≤10mmol）。（二）循环支持方案1.正性肌力药物：低心排时首选米力农（负荷量50μg/kg，维持0.375-0.75μg/kg/min），合并低血压时联合去甲肾上腺素（0.03-0.1μg/kg/min）；心功能不全且心率偏慢者使用多巴胺（2-5μg/kg/min）。2.容量管理：根据CVP、尿量（>0.5ml/kg/h）、乳酸（<2mmol/L）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2>65%）综合判断。CVP<8cmH2O且尿量少、乳酸升高时，予晶体液（乳酸林格液）10-15ml/kg快速输注；CVP>12cmH2O且肺部湿啰音增多时，予呋塞米（10-20mgiv）利尿。（三）呼吸支持策略1.机械通气参数：初始设置潮气量6-8ml/kg、呼吸频率12-16次/分、PEEP5-8cmH2O、FiO240%-60%（维持SpO295%-98%）；每日进行自主呼吸试验（T管或PSV5cmH2O），持续30分钟后评估是否拔管。2.拔管后管理：予鼻导管吸氧（流量2-4L/min）或面罩吸氧（流量5-8L/min），维持SpO2>95%；每日2次胸部物理治疗（拍背从下往上、由外向内，每次10分钟），雾化吸入布地奈德（1mg）+特布他林（5mg）bid，预防肺不张。（四）肾功能保护措施1.预防急性肾损伤（AKI）：维持MAP>60mmHg（使用去甲肾上腺素），避免使用造影剂（如需检查优先选择超声）；停用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。2.AKI处理：尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，予呋塞米（1mg/kgiv），无效时予持续肾脏替代治疗（CRRT），目标超滤率2-3ml/kg/h，维持血尿素氮<25mmol/L、血钾<5.5mmol/L。（五）神经功能监测1.意识评估：每2小时行GCS评分（睁眼+语言+运动），<13分提示意识障碍，需排除低氧（PaO2<60mmHg）、低血压（MAP<60mmHg）、电解质紊乱（钠<120mmol/L或>150mmol/L）；瞳孔监测（双侧等大等圆，直径2-4mm，对光反射灵敏）。2.躁动处理：首先排除疼痛（NRS评分）、膀胱充盈（导尿）、低氧（SpO2<95%），仍躁动时予右美托咪定（负荷量1μg/kg，维持0.2-0.7μg/kg/h），避免使用苯二氮䓬类药物（加重呼吸抑制）。四、常见并发症诊疗规范（一）低心排综合征（LCOS）1.诊断标准：心脏指数（CI）<2.2L/min/m²、MAP<60mmHg、尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>2mmol/L且持续升高。2.处理流程：首先优化容量（CVP目标12-15cmH2O），予多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）+米力农（0.5μg/kg/min）增强心肌收缩；CI<1.8L/min/m²时启动机械辅助：主动脉内球囊反搏（IABP，反搏比1:1）或体外膜肺氧合（ECMO，流量2.5-4.0L/min）。（二）心律失常1.房颤：术后24-72小时高发，控制心室率首选艾司洛尔（负荷量0.5mg/kg，维持0.05-0.2mg/kg/min），β受体阻滞剂禁忌时用维拉帕米（5mgiv）；持续48小时以上需抗凝（华法林INR2.0-3.0，或达比加群110mgbid）。2.室性心律失常：室速（血流动力学稳定时予胺碘酮150mgiv，维持1mg/min）；室颤立即电除颤（双向波200J），复苏后胺碘酮300mgiv。3.房室传导阻滞：二度II型或三度AVB时，植入临时起搏器（起搏频率70-80次/分），持续7天未恢复者需植入永久起搏器（DDD模式）。（三）感染性并发症1.切口感染：术后3-5天出现红肿热痛，渗液培养阳性（常见金黄色葡萄球菌），予头孢唑林2givq8h，脓肿形成时切开引流（每日换药，凡士林纱布填塞）。2.纵隔炎：高热（>38.5℃）、胸骨压痛、引流液浑浊，CT示纵隔积气/积液，予万古霉素1givq12h+美罗培南1givq8h，外科清创（清除坏死组织，冲洗后负压吸引）。3.感染性心内膜炎：血培养（需3次，间隔1小时）阳性，经食管超声（TEE）见瓣膜赘生物（>10mm需手术），抗生素疗程4-6周（根据药敏调整，如链球菌用青霉素G2400万U/d）。（四）出血与血栓1.出血：引流量大（>400ml/h）、血红蛋白<80g/L，予血小板（10U）+冷沉淀（10U）纠正凝血，纤维蛋白原<1.5g/L时补充纤维蛋白原（2giv）；保守治疗无效时二次开胸止血。2.血栓：深静脉血栓（D-二聚体>5000ng/ml，超声见管腔充盈缺损），予低分子肝素（1mg/kgbid）抗凝，24小时后过渡至华法林（INR2.0-3.0）；脑栓塞（CT见低密度灶）予阿司匹林300mg负荷，24小时后氯吡格雷75mgqd，早期康复（术后48小时开始肢体被动运动）。五、特殊人群个体化管理（一）老年患者（>75岁）1.器官功能减退应对：药物剂量调整（地高辛减量50%，华法林初始剂量2.5mg/d）；机械通气时间缩短（术后6小时内拔管）；早期活动（术后24小时坐起，48小时床边站立），预防谵妄（环境光线充足，家属陪伴）。（二）儿童患者（<14岁）1.先心病围术期要点：体外循环时间控制（<120分钟），预充液使用白蛋白（5%）+红细胞（维持Hct25%-30%）；术后心率目标：婴儿100-140次/分，幼儿90-120次/分；营养支持优先肠内（母乳或配方奶，每3小时喂养，热卡100-120kcal/kg/d）。（三）妊娠合并心脏病1.多学科协作管理：心内科+产科+麻醉科联合评估，心功能NYHAIII-IV级者建议终止妊娠；孕期监测：每2周查超声心动图（LVEF、瓣膜反流程度），血容量高峰（孕28-32周）时限制液体入量（<2000ml/d）；分娩方式：心功能I-II级可阴道分娩（缩短第二产程，产钳助产），III-IV级行剖宫产（硬膜外麻醉，控制输液量<1000ml）。（四）终末期心衰1.心脏移植与机械辅助：UNOS评分≥7分（紧急状态）需进入移植等待名单；左室辅助装置（LVAD）植入指征为CI<2.0L/min/m²、依赖正性肌力药物；术后免疫抑制方案：他克莫司（谷浓度5-10ng/ml）+霉酚酸酯（1gbid）+泼尼松（5mgqd）；排斥反应监测：术后前3个月每2周心内膜活检（Grade3