发热待查诊疗指南

发热待查诊疗指南发热待查（FeverofUnknownOrigin,FUO）是指体温反复或持续升高超过38.3℃，持续时间≥3周，经至少1周规范检查仍未明确病因的临床综合征。其病因复杂，涉及感染性、非感染性炎症性、肿瘤性及其他特殊类型疾病，需通过系统评估逐步明确诊断。一、病史采集与体格检查要点（一）病史采集1.发热特征：记录发热起始时间、热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）、每日体温波动范围（如是否存在“体温高峰昼夜差异”）、退热方式（自发缓解或药物干预）及与症状的时序关系（如皮疹是否在发热后出现）。2.伴随症状：重点询问是否存在寒战（常见于细菌感染）、盗汗（结核、淋巴瘤）、体重下降（肿瘤、结核）、皮疹（成人Still病、系统性红斑狼疮）、关节肿痛（风湿性疾病）、咳嗽咳痰（呼吸道感染）、腹痛腹泻（腹腔感染）、尿频尿急（泌尿系感染）、头痛或神经功能异常（中枢感染）等。3.流行病学与暴露史：近期旅行史（如疫区接触史、蜱虫叮咬史）、职业（畜牧、兽医、实验室工作）、宠物接触史（猫抓病）、输血或血制品使用史（肝炎病毒、HIV）、手术或侵入性操作史（导管相关感染）、药物使用史（尤其是抗生素、抗癫痫药、生物制剂等可能引起药物热的药物）。4.基础疾病：糖尿病（易合并深部脓肿）、免疫缺陷（HIV感染、器官移植、长期激素/免疫抑制剂治疗）、恶性肿瘤（放化疗后骨髓抑制）等。（二）体格检查1.全身检查：测量体温（建议每日4次记录体温曲线），观察皮肤黏膜（有无皮疹、出血点、焦痂、溃疡）、淋巴结（重点触诊颈部、腋窝、腹股沟，注意大小、质地、活动度）、巩膜（黄染提示肝胆系统疾病）、口腔（溃疡见于白塞病、结核）。2.系统检查：肺部听诊（湿啰音提示肺炎）、心脏杂音（感染性心内膜炎）、腹部压痛/包块（腹腔脓肿、肿瘤）、肝脾肿大（EB病毒感染、淋巴瘤）、关节肿胀/压痛（风湿性关节炎）、神经系统体征（脑膜刺激征提示脑膜炎）。二、实验室与辅助检查策略（一）基础检查1.血液学检查：全血细胞计数（白细胞升高伴中性粒细胞比例增加提示细菌感染；淋巴细胞升高或异常淋巴细胞提示病毒感染；嗜酸性粒细胞升高提示寄生虫感染或过敏）、血涂片（疟原虫、异常细胞）、C反应蛋白（CRP，细菌感染时显著升高）、降钙素原（PCT，细菌感染特异性指标）、血沉（ESR，感染、肿瘤、风湿性疾病均升高）、肝肾功能（评估器官损伤）、乳酸脱氢酶（LDH，升高提示淋巴瘤、溶血）。2.病原学筛查：-血培养：需在寒战或体温上升期采集，至少2套（每套包括需氧瓶和厌氧瓶），间隔1小时，连续3天；怀疑感染性心内膜炎时需增加至3-5套。-病毒学检测：EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）抗体及DNA定量，HIV抗体初筛及确证试验。-结核相关检查：结核菌素试验（PPD）、γ-干扰素释放试验（IGRA）、痰/肺泡灌洗液抗酸染色及结核分枝杆菌培养，必要时行结核DNA（TB-PCR）检测。-其他病原体：布氏杆菌凝集试验（畜牧接触史者）、立克次体抗体（蜱虫叮咬史）、真菌D-葡聚糖（G试验）及半乳甘露聚糖（GM试验，提示曲霉感染）、隐球菌抗原（CSF或血清）。3.影像学检查：-胸部CT（优于胸片，可发现微小肺结节、胸腔积液）；-腹部及盆腔超声/CT（筛查肝脓肿、脾脓肿、肾周脓肿、腹腔淋巴结肿大）；-心脏超声（经食管超声对感染性心内膜炎赘生物检出率更高）；-PET-CT（评估全身代谢活性，对淋巴瘤、实体瘤转移灶及隐匿性感染灶敏感性较高）。（二）针对性检查根据病史及初步检查结果调整方向：-怀疑风湿性疾病：检测抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、补体（C3、C4）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）；必要时行皮肤/肌肉活检（血管炎）、关节腔穿刺（滑液分析）。-怀疑肿瘤：检测肿瘤标志物（CEA、CA19-9、AFP、CA125等），完善胃肠镜（排查消化道肿瘤）、骨髓穿刺（白血病、淋巴瘤）、淋巴结活检（病理+免疫组化）。-怀疑药物热：记录用药时间（多在用药后7-10天出现），停药观察（体温通常在48-72小时内下降），排除其他病因后可重新用药验证（需谨慎）。三、常见病因鉴别诊断（一）感染性疾病（占40%-50%）1.结核感染：多为肺外结核（如淋巴结结核、结核性腹膜炎、骨结核），表现为长期低热、盗汗、体重下降，IGRA阳性率高于PPD，影像学可见淋巴结环状强化、腹腔干酪样病灶。2.隐源性脓肿：包括肝脓肿（糖尿病患者多见，超声或CT可见液性暗区）、脾脓肿（免疫抑制患者）、肾周脓肿（腰痛、尿常规异常），PCT及CRP显著升高。3.感染性心内膜炎：发热伴心脏杂音、贫血、镜下血尿，血培养阳性（草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌常见），心脏超声可见瓣膜赘生物。4.寄生虫感染：如疟疾（周期性寒战高热，血涂片找疟原虫）、弓形虫病（免疫缺陷患者多见，血清IgM抗体阳性）。（二）非感染性炎症性疾病（占20%-30%）1.成人Still病：高热（体温≥39℃）、皮疹（热退疹退）、关节痛、白细胞及中性粒细胞升高、血清铁蛋白显著升高（常＞1000ng/mL），ANA及RF阴性。2.系统性血管炎：如巨细胞动脉炎（老年人，头痛、颞动脉压痛、ESR显著升高）、ANCA相关血管炎（肺-肾综合征、咯血、肾功能损伤）。3.风湿热：青少年多见，发热伴游走性关节炎、心脏炎、皮下结节，抗链球菌溶血素“O”（ASO）升高。（三）肿瘤性疾病（占10%-20%）1.淋巴瘤：以霍奇金淋巴瘤多见，表现为无痛性淋巴结肿大、B症状（发热、盗汗、体重下降），淋巴结活检可见Reed-Sternberg细胞。2.实体瘤：肾癌（发热、血尿、腰痛）、肝癌（AFP升高、肝区占位）、肾上腺癌（激素分泌异常），PET-CT可发现代谢活跃病灶。（四）其他特殊类型1.药物热：占FUO的3%-8%，多为迟发性过敏反应，体温与用药剂量无关，常伴皮疹、嗜酸性粒细胞升高，停药后体温下降可确诊。2.中枢性发热：见于脑出血、脑肿瘤等，体温调节中枢受损，表现为持续高热、无寒战、对解热药反应差，神经系统体征明显。四、治疗与随访原则（一）未明确病因前的处理1.避免盲目干预：除非存在感染性休克等紧急情况，否则不推荐经验性使用广谱抗生素或糖皮质激素（可能掩盖病情）。2.支持治疗：物理降温（温水擦浴、冰袋）或小剂量非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚）控制高热（体温＞39.5℃或伴明显不适时）；补液维持水、电解质平衡；营养支持（高蛋白、高维生素饮食）。（二）病因明确后的针对性治疗1.感染性疾病：根据病原体选择敏感抗生素（如结核予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺；隐球菌感染予两性霉素B+氟胞嘧啶）。2.风湿性疾病：激素（如泼尼松1mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、环磷酰胺）。3.肿瘤性疾病：手术切除（早期实体瘤）、化疗（淋巴瘤）或放疗（局部晚期肿瘤）。4.药物热：立即停用可疑药物，必要时予抗组胺药（如氯雷他定）缓解症状。（三）随访与监测所有FUO患者需定期随访（每2-4周），复查血常