前列腺炎临床诊疗指南

前列腺炎临床诊疗指南一、前列腺炎分类与核心特征前列腺炎根据美国国立卫生研究院（NIH）分类标准分为四型，各型临床特征及诊疗策略存在显著差异，具体如下：（一）Ⅰ型：急性细菌性前列腺炎（ABP）临床表现：起病急骤，以全身感染症状与局部尿路刺激症状为核心。全身症状表现为高热（体温常＞38.5℃）、寒战、乏力，严重者可出现脓毒症；局部症状包括突发尿频、尿急、尿痛、排尿灼热感，伴会阴部、耻骨上区或腰骶部疼痛，部分患者因前列腺充血水肿压迫尿道，出现排尿困难甚至急性尿潴留。直肠指检（DRE）可见前列腺体积增大、质地饱满、触痛明显，局部温度升高，需注意操作轻柔，避免过度按压以防感染扩散。诊断标准：1.典型临床表现（发热+尿路刺激/梗阻症状）；2.实验室检查：血常规提示白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）、中性粒细胞比例增加；尿常规可见白细胞（＞10个/HP）、脓细胞及细菌；血培养或中段尿培养（清洁中段尿，避免污染）可检出致病菌（以大肠埃希菌最常见，占60%-80%，其次为变形杆菌、克雷伯菌属等）；3.影像学辅助：经腹超声可显示前列腺肿胀、内部回声不均，必要时行CT或MRI排除前列腺脓肿（表现为低信号区伴周围强化）。治疗原则：以抗感染为核心，结合对症支持治疗，强调早期、足量、足疗程用药。1.抗生素治疗：初始阶段因无法立即获得病原学结果，需经验性选择覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗生素。推荐静脉给药，如左氧氟沙星（500mgqd）、头孢他啶（2gq8h）或氨苄西林/舒巴坦（3gq6h），疗程7-14天；待体温正常、症状缓解后，序贯口服敏感抗生素（根据药敏结果调整），总疗程4-6周，避免转为慢性感染。2.对症支持：高热者予物理降温（冰袋、温水擦浴）或非甾体抗炎药（如布洛芬0.4gpoq6h）；疼痛明显者可短期使用弱阿片类药物（如曲马多50mgpoq8h）；急性尿潴留者优先选择耻骨上膀胱造瘘（避免经尿道导尿加重局部感染）。3.并发症处理：若超声或MRI提示前列腺脓肿，需行经直肠或经会阴脓肿穿刺引流，必要时手术切开。（二）Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎（CBP）临床表现：病程＞3个月，以反复下尿路感染为特征。主要症状包括：①尿路症状：尿频（白天＞8次，夜间＞2次）、尿急、尿不尽感，偶见终末血尿或尿道滴白（前列腺液溢出）；②疼痛症状：会阴部、耻骨上区、腰骶部或睾丸胀痛，久坐或排便后加重；③伴随症状：部分患者出现性欲减退、早泄等性功能障碍，长期病程可继发焦虑、抑郁等心理问题。诊断标准：1.反复尿路感染病史（≥2次/年）；2.前列腺液（EPS）或精液细菌培养阳性（需行Meares-Stamey分段尿试验：VB1前段尿、VB2中段尿、EPS前列腺液、VB3后段尿，若EPS或VB3菌落计数＞10⁴CFU/mL且＞VB110倍以上，可确诊）；3.症状评估：采用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）评分，总分0-43分，≥15分提示中重度症状。治疗策略：1.抗生素治疗：根据药敏选择前列腺组织浓度高的药物，首选喹诺酮类（如环丙沙星500mgbid×4周，或左氧氟沙星500mgqd×6周）；次选大环内酯类（如阿奇霉素500mgqd×3天，后续250mgqd×11天）或四环素类（如米诺环素100mgbid×6周）。疗程需足（4-6周），治疗后4-6周复查EPS培养评估疗效。2.改善症状治疗：-α受体阻滞剂：如坦索罗辛0.2mgqn（选择性阻断前列腺及膀胱颈α1A受体），疗程3个月以上，可缓解排尿困难及疼痛；-非甾体抗炎药：塞来昔布200mgbid（COX-2选择性抑制剂，减少胃肠道副作用），疗程4-6周，用于缓解盆腔疼痛；-植物制剂：普适泰（含花粉提取物）1片bid，可调节炎症因子，改善排尿症状。3.生活方式干预：避免久坐（每1小时活动5分钟）、酗酒及辛辣饮食，规律性生活（2-3次/周，避免过度禁欲或频繁射精），每日饮水2000-2500mL，保持尿液稀释。（三）Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）此型为最常见类型（占前列腺炎的90%以上），分为ⅢA（炎症性，EPS/精液白细胞升高）和ⅢB（非炎症性，白细胞正常），两者临床表现相似，但病理机制不同（ⅢA以局部炎症为主，ⅢB与神经-肌肉-筋膜功能失调相关）。临床表现：-核心症状：盆腔区域疼痛或不适（包括会阴部、耻骨上区、阴茎、睾丸、腰骶部），持续时间＞3个月，疼痛程度与排尿无关或排尿时加重；-排尿症状：尿频（白天＞8次）、尿急、尿等待、尿线变细，无明显尿痛；-伴随症状：约50%患者合并焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA≥14分）或抑郁（PHQ-9≥10分），部分出现性欲减退、勃起功能障碍。诊断标准：1.排除Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型及其他盆腔疾病（如前列腺癌、膀胱过度活动症）；2.ⅢA：EPS或精液白细胞计数＞10个/HP；ⅢB：白细胞计数正常；3.NIH-CPSI评分≥15分（中重度症状）。综合治疗方案：需多学科协作，强调个体化。1.药物治疗：-α受体阻滞剂（一线）：推荐坦索罗辛（0.2mgqn）或多沙唑嗪（2mgqn起始，渐增至4mgqn），疗程≥3个月，可降低尿道阻力、改善疼痛；-非甾体抗炎药：洛索洛芬钠60mgtid，疗程4-6周，适用于疼痛明显者；-植物制剂：沙巴棕软胶囊1粒bid（抑制5α还原酶，减少前列腺充血），或锯叶棕提取物（160mgbid），疗程3个月；-5α还原酶抑制剂：非那雄胺5mgqd（适用于前列腺体积＞30g或PSA升高者），可缩小前列腺体积、减轻梗阻；-抗焦虑/抑郁药：舍曲林50mgqd（SSRI类，改善疼痛及情绪障碍），需精神科会诊后使用，疗程3-6个月。2.物理治疗：-前列腺按摩（仅适用于ⅢB型）：每周1次，通过促进前列腺液排出缓解症状，操作需轻柔，避免加重炎症；-热疗：经直肠微波（43-45℃，每次30分钟，10次为1疗程）或射频治疗，可改善局部血液循环，减轻疼痛；-生物反馈治疗：通过盆底肌电监测，指导患者训练盆底肌（收缩-放松交替，每次10分钟，每日2次），缓解肌肉痉挛。3.心理干预：认知行为疗法（CBT）每周1次，帮助患者纠正“前列腺炎=严重疾病”的错误认知，降低焦虑水平；严重者联合正念减压训练（MBSR）。4.生活方式调整：避免骑车、长时间坐位（每小时站立活动），减少咖啡因（咖啡、浓茶）及辛辣食物摄入，规律进行有氧运动（如快走、游泳，每周≥150分钟）。（四）Ⅳ型：无症状性前列腺炎（ASAP）特征：无任何临床症状，仅在体检（如EPS常规、精液分析）或因其他疾病（如不育、BPH）检查时发现EPS或精液白细胞升高（＞10个/HP），前列腺组织学可见炎症细胞浸润。诊疗原则：无需针对前列腺炎进行特殊治疗。若合并男性不育（精液质量异常），需评估炎症对精子的影响（如氧化应激损伤），可短期使用抗氧化剂（维生素E400IUqd）或植物制剂；若合并BPH需手术（如TURP），术前无需额外抗感染治疗，但术后需监测感染指标。二、鉴别诊断要点前列腺炎需与以下疾病区分：-良性前列腺增生（BPH）：多见于50岁以上男性，以进行性排尿困难（尿等待、尿线细、尿后滴沥）为主，无明显疼痛，PSA可轻度升高，经直肠超声显示前列腺移行带增大；-前列腺癌：多无尿路刺激症状，DRE可触及前列腺质硬结节，PSA显著升高（＞10ng/mL），MRI可见前列腺外周带低信号灶，确诊依赖前列腺穿刺活检；-膀胱过度活动症（OAB）：以尿急为核心症状（伴或不伴急迫性尿失禁），无盆腔疼痛，尿动力学检查显示逼尿肌过度活动；-盆底肌筋膜疼痛综合征：疼痛与盆底肌紧张相关（如长时间坐位后加重），指检可触及盆底肌压痛结节，肌电图显示肌电活动增高。三、随访与预后-Ⅰ型：治疗后1-2周复查尿常规、尿培养，若仍有白细胞或细菌，需延长抗生素疗程；3个月内复查前列腺超声，排除脓肿复发。-Ⅱ型：每3个月评估NIH-CPSI评分及EPS培养，若症状无改善（评分下降＜25%），需调整治疗方案（如更换抗生素、联合α受体阻滞剂）。-Ⅲ型：每2个月随访症状变化（NIH-CPSI评分）及心理状态（HAMA/PHQ-9），根据疗效调整药物剂量或联合物理治疗；6个月后若症状缓解（评分下