妊娠期糖尿病的诊疗指南

妊娠期糖尿病的诊疗指南妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，不包括妊娠前已确诊的糖尿病（PGDM）。其诊疗需贯穿妊娠全程，涵盖筛查、诊断、综合管理及产后随访，目标是通过控制血糖降低母儿近期及远期并发症风险。一、筛查与诊断筛查对象：所有未被诊断为PGDM的孕妇均应在孕24-28周进行GDM筛查；存在高危因素（如肥胖、糖尿病家族史、既往GDM史、巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹血糖≥5.1mmol/L）者，首次产检时即应筛查，若结果正常，仍需在孕24-28周重复筛查。诊断方法：采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），具体步骤为：试验前3日正常饮食（每日碳水化合物≥150g），试验当日空腹（至少8小时）静坐状态下抽取静脉血测空腹血糖（FPG），随后5分钟内口服含75g无水葡萄糖的300ml温水，分别于服糖后1小时、2小时采集静脉血测血糖。诊断标准：满足以下任意一项即可诊断GDM：-空腹血糖≥5.1mmol/L；-服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L；-服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L。若早孕期FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L伴典型高血糖症状，应诊断为PGDM，需按糖尿病合并妊娠管理。二、综合管理（一）医学营养治疗（MNT）MNT是GDM管理的基础，目标是维持血糖达标、满足母儿营养需求、避免酮症及体重过度增长。1.能量计算：根据孕前体重指数（BMI）制定每日总能量。孕前BMI＜18.5kg/m²者，每日能量35-40kcal/kg；BMI18.5-24.9kg/m²者，30-35kcal/kg；BMI≥25kg/m²者，25-30kcal/kg。孕中晚期在此基础上每日增加200kcal。2.营养素分配：-碳水化合物：占总能量50%-60%，优先选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、糙米、全麦面包、杂豆），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜、甜饮料），每日碳水化合物摄入不低于175g（避免酮症）。-蛋白质：占15%-20%，以优质蛋白为主（如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品），孕中晚期每日增加15-20g。-脂肪：占25%-30%，限制饱和脂肪酸（如动物油、肥肉）及反式脂肪酸（如油炸食品、部分烘焙食品），增加不饱和脂肪酸（如橄榄油、坚果、深海鱼）。3.餐次分配：建议少量多餐，每日5-6餐（3次主餐+2-3次加餐）。主餐占总能量的15%-20%（早餐可略低），加餐占5%-10%（如睡前加餐可选择牛奶+少量全麦面包，预防夜间低血糖）。4.监测与调整：通过记录饮食日记（包括食物种类、摄入量、进食时间）结合血糖监测结果调整食谱，若出现饥饿性酮症（尿酮体阳性），需增加碳水化合物摄入或减少胰岛素用量。（二）运动治疗运动可提高胰岛素敏感性，辅助血糖控制，建议无运动禁忌的孕妇每日进行30分钟中等强度有氧运动（如散步、孕妇瑜伽、游泳），每周至少5次。注意事项：-避免空腹运动，建议餐后30分钟开始；-运动时监测胎动，若出现腹痛、阴道出血、头晕、呼吸困难等症状立即停止；-血糖＞13.9mmol/L或尿酮体阳性时暂停运动；-孕前缺乏运动者需循序渐进，从每日10分钟开始，逐步增加至目标时长。（三）血糖监测1.自我血糖监测（SMBG）：-血糖达标者：每周监测2-3天，包括空腹及3餐后2小时血糖；-血糖未达标或调整治疗方案期间：每日监测空腹、3餐后2小时及睡前血糖（共7次）。目标值：空腹≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，夜间血糖≥3.3mmol/L（避免低血糖）。2.糖化血红蛋白（HbA1c）：妊娠期HbA1c受血液稀释及红细胞寿命缩短影响，不能单独用于诊断，但可作为长期血糖控制的参考指标，建议每2-3个月检测1次，目标值＜5.5%（非糖尿病孕妇）。3.尿酮体监测：血糖控制不佳或出现饥饿感时检测尿酮体，阳性提示能量摄入不足或胰岛素用量过大，需调整饮食或治疗方案。（四）药物治疗当MNT联合运动治疗3-5天后血糖仍未达标（空腹＞5.3mmol/L或餐后2小时＞6.7mmol/L），或出现饥饿性酮症、胎儿生长受限等情况时，需启动药物治疗。1.胰岛素：为首选药物，需根据孕周、血糖水平及体重调整剂量。-起始剂量：通常为0.3-0.8U/kg/d（孕早中期偏低，孕晚期偏高），空腹血糖升高为主者可睡前注射中效胰岛素（NPH），餐后血糖升高为主者可餐前注射短效胰岛素（RI）。-调整原则：根据SMBG结果调整，每次调整2-4U，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L时需立即处理，如口服15g葡萄糖或含糖食物，15分钟后复查）。-注意事项：避免使用长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素），因其在妊娠期的安全性证据不足；预混胰岛素（如30R）需谨慎，避免夜间低血糖。2.口服降糖药：我国目前仅推荐胰岛素作为一线治疗，二甲双胍可在患者拒绝胰岛素或依从性差时，经充分知情同意后使用（需监测胎儿生长及羊水情况）。格列本脲因可能增加新生儿低血糖风险，不建议使用。三、母儿并发症监测（一）母体并发症-子痫前期：定期监测血压（≥140/90mmHg）及尿蛋白（≥0.3g/24h），必要时使用拉贝洛尔、硝苯地平等降压药；-羊水过多：超声监测羊水量（羊水指数＞25cm），排除胎儿畸形（如消化道梗阻），严重者需羊膜腔穿刺放液；-感染：注意外阴清洁，监测尿常规及白细胞计数，尿路感染时选择对胎儿安全的抗生素（如头孢类）。（二）胎儿并发症-巨大儿：超声监测胎儿腹围（AC）、估计胎儿体重（EFW），EFW≥4000g时需警惕肩难产风险；-胎儿生长受限（FGR）：超声监测胎儿双顶径（BPD）、股骨长（FL）及脐动脉血流（S/D比值），必要时住院治疗；-早产：监测宫颈长度（＜25mm），使用硫酸镁或宫缩抑制剂延长孕周；-新生儿并发症：出生后30分钟内监测血糖（＜2.2mmol/L为低血糖），及时喂哺或静脉输注葡萄糖；常规筛查高胆红素血症、低钙血症及呼吸窘迫综合征。四、分娩时机与方式1.分娩时机：-血糖控制良好（SMBG达标、HbA1c＜5.5%）且无母儿并发症者，建议孕39周引产；-血糖控制不佳（SMBG未达标、HbA1c≥6.0%）、合并子痫前期、FGR或羊水过多者，根据具体情况于孕37-38周终止妊娠；-出现胎儿窘迫（如胎心监护异常、生物物理评分≤4分）或胎盘功能减退（如脐动脉S/D比值≥3.0）时，需立即终止妊娠。2.分娩方式：-无剖宫产指征（如巨大儿、胎位异常、前次剖宫产史）者，建议阴道试产；-估计胎儿体重≥4250g或既往有肩难产史者，可考虑剖宫产；-产程中需监测血糖（目标4.0-7.8mmol/L），每1-2小时测1次，静脉输注生理盐水或5%葡萄糖（根据血糖调整胰岛素用量）。五、产后管理1.产后血糖监测：产后胰岛素需求显著下降，通常产后24小时内胰岛素剂量减半，48小时后根据血糖调整（多数GDM患者产后无需继续胰岛素治疗）。产后6-12周行75gOGTT复查，诊断标准同非妊娠期（空腹≥7.0mmol/L或2小时≥11.1mmol/L为糖尿病，空腹6.1-6.9mmol/L或2小时7.8-11.0mmol/L为糖调节受损）。2.母