妊娠期糖尿病诊疗指南

妊娠期糖尿病诊疗指南妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，不包括妊娠前已确诊的糖尿病。其诊疗需围绕筛查与诊断、综合管理、并发症防控及产后随访等环节展开，强调个体化、多学科协作的全程管理模式。一、筛查与诊断（一）高危因素识别需重点关注以下人群：孕前体重指数（BMI）≥24kg/m²或妊娠早期体重增长过快（每周＞0.5kg）；一级亲属有2型糖尿病病史；既往GDM史或不良孕产史（如巨大儿分娩史、不明原因流产/死胎史）；多囊卵巢综合征（PCOS）病史；本次妊娠发现胎儿大于孕周、羊水过多或反复外阴阴道假丝酵母菌病。（二）筛查时间与方法1.首次产检筛查：对存在高危因素者，妊娠6-13⁺⁶周行空腹血糖（FPG）检测。若FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L且伴典型高血糖症状（多饮、多食、多尿），需考虑孕前糖尿病（PGDM），需进一步行糖化血红蛋白（HbA1c）检测（≥6.5%支持PGDM诊断）。2.常规筛查：无高危因素者，于妊娠24-28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。具体操作：试验前3日正常饮食（每日碳水化合物摄入≥150g），试验当日空腹（至少8小时未进食），5分钟内口服含75g无水葡萄糖的温水300ml，分别于空腹、服糖后1小时、2小时抽取静脉血检测血糖。（三）诊断标准采用国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）标准，满足以下任意一项即可诊断GDM：-空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L；-服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L；-服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L。二、综合管理（一）医学营养治疗（MNT）MNT是GDM管理的基础，目标为维持血糖达标、满足母儿营养需求、避免酮症及体重过度增长。1.总热量计算：根据孕前BMI制定每日总热量（kcal）：BMI＜18.5kg/m²者为35-40kcal/kg；18.5≤BMI＜24kg/m²者为30-35kcal/kg；BMI≥24kg/m²者为25-30kcal/kg（均以理想体重计算，理想体重=身高cm-105）。孕中晚期在此基础上每日增加200kcal。2.营养素分配：碳水化合物占50-60%（优选低升糖指数食物，如燕麦、糙米、全麦面包，避免精制糖、甜饮料）；蛋白质占15-20%（鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品为主，每日增加15-20g）；脂肪占25-30%（以不饱和脂肪酸为主，限制动物脂肪及反式脂肪酸）。3.餐次安排：每日5-6餐（3次主餐+2-3次加餐），主餐间隔3-4小时，加餐可选无糖酸奶、坚果（≤20g/日）、新鲜蔬菜或少量水果（如苹果100g、草莓150g）。（二）运动干预运动可改善胰岛素敏感性，降低餐后血糖。无运动禁忌（如先兆流产、前置胎盘、胎膜早破等）者，建议每周至少150分钟中等强度有氧运动（如孕妇瑜伽、慢走、游泳），每次20-30分钟，餐后30分钟开始。运动前需监测血糖（＜5.3mmol/L时应加餐），运动中注意心率（不超过140次/分），出现头晕、腹痛、阴道出血等症状立即停止。（三）血糖监测1.监测频率：血糖未达标或调整治疗期间，每日监测7次（空腹+3餐前30分钟+3餐后2小时）；达标后可减少至每日4次（空腹+2次餐后2小时+1次随机）。2.目标值：空腹≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L；夜间血糖（22:00-次日2:00）≥3.3mmol/L（避免低血糖）。（四）药物治疗经MNT和运动干预3-5日血糖仍未达标（空腹＞5.3mmol/L或餐后2小时＞6.7mmol/L），或出现酮症、孕妇饥饿性酮症时，需启动药物治疗。1.胰岛素：为首选药物，需根据血糖谱选择剂型：-空腹血糖高：睡前注射中效胰岛素（NPH），起始剂量4-6U，每3日调整2-4U，直至空腹血糖达标；-餐后血糖高：主餐前注射短效胰岛素（RI）或速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素），起始剂量2-4U/餐，根据餐后2小时血糖调整（每次增减2-4U）；-混合血糖异常：采用预混胰岛素（如30R），早餐前2/3剂量、晚餐前1/3剂量，注意监测夜间血糖避免低血糖。2.口服药物：仅在胰岛素不可用或患者拒绝时谨慎使用。二甲双胍（500-1500mg/日，分2-3次）可通过胎盘但无明确致畸证据，需充分知情同意；格列本脲因胎盘通透性高、新生儿低血糖风险大，不推荐常规使用。三、并发症管理（一）母体并发症1.子痫前期：GDM患者子痫前期风险增加2-4倍，需从妊娠20周起监测血压（≥140/90mmHg）、尿蛋白（≥0.3g/24h），必要时予小剂量阿司匹林（75-100mg/日）预防。2.羊水过多：超声提示羊水指数（AFI）＞25cm时，需排除胎儿畸形（如消化道梗阻），控制每日饮水量（＜2000ml），监测血糖及胎儿情况。3.感染：外阴阴道假丝酵母菌病发生率增加，需保持会阴清洁，局部使用克霉唑等抗真菌药物（避免口服）；泌尿系感染时选择头孢类或青霉素类抗生素（避免喹诺酮类）。4.酮症：表现为恶心、呕吐、乏力，尿酮体阳性。需立即补充碳水化合物（如5%葡萄糖100-200ml），调整胰岛素剂量，必要时静脉补液（生理盐水+小剂量胰岛素）。（二）胎儿及新生儿并发症1.胎儿过度生长：超声监测胎儿腹围（AC）、估计胎儿体重（EFW），AC＞同孕周第90百分位或EFW＞同孕周第75百分位时，需加强血糖控制，警惕肩难产风险。2.胎儿生长受限（FGR）：若超声提示EFW＜同孕周第10百分位，需排查胎盘功能不全（脐动脉S/D比值升高），予低分子肝素改善微循环。3.早产：合并子痫前期、羊水过多或血糖控制极差（空腹＞7.0mmol/L）时，需使用硫酸镁保护胎儿脑神经，地塞米松促胎肺成熟（妊娠34周前）。4.新生儿低血糖：出生后30分钟内监测血糖（＜2.2mmol/L为低血糖），无症状者予早期喂养（母乳或配方奶），症状者（震颤、发绀）静脉注射10%葡萄糖（2ml/kg）。四、分娩管理（一）分娩时机1.无并发症的GDM：血糖控制达标（空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L）、胎儿发育正常（EFW＜4000g），建议妊娠39周后引产；2.血糖控制不佳或合并症：空腹＞5.3mmol/L或餐后2小时＞6.7mmol/L持续2周以上，或合并子痫前期、胎儿窘迫（胎心监护异常、脐动脉S/D≥3），需根据孕周及母儿情况综合评估，必要时提前至37-38周终止妊娠；3.PGDM或合并微血管病变：妊娠36-38周终止妊娠。（二）分娩方式1.阴道分娩：无剖宫产指征（如头盆不称、胎位异常、EFW≥4500g）者可尝试阴道分娩。产程中需每1-2小时监测血糖（目标4.0-7.0mmol/L），静脉输注生理盐水+胰岛素（1U胰岛素:4g葡萄糖）维持血糖稳定。2.剖宫产：EFW≥4000g、既往肩难产史、胎盘功能不良或胎儿窘迫时建议剖宫产。术前3小时停用中长效胰岛素，术中监测血糖（维持6.0-8.0mmol/L），术后24小时胰岛素剂量减至孕前的1/2-2/3。五、产后随访1.产后血糖复查：产后6-12周行75gOGTT（诊断标准同非孕人群：空腹≥7.0mmol/L或2小时≥11.1mmol/L为糖尿病；空腹6.1-6.9mmol/L或2小时7.8-11.0mmol/L为糖调节受损）。2.长期管理：GDM患者未来5-10年患2型糖尿病风险增加7倍，需每年筛查血糖（空腹或随机血糖），并通过控制体重（BMI＜24kg/m²）、均衡饮