外科疾病诊疗指南

外科疾病诊疗指南一、临床表现急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，其临床表现具有典型阶段性特征，但受患者年龄、解剖变异及病理类型影响，部分病例可呈现非典型表现。（一）典型症状1.腹痛：初始多为脐周或上腹部隐痛，呈持续性或阵发性加重，6-8小时后（少数可延长至12-24小时）疼痛逐渐转移并固定于右下腹，此为“转移性右下腹痛”，是急性阑尾炎的特征性表现。疼痛性质随病理类型演变：单纯性阑尾炎为钝痛或胀痛；化脓性阑尾炎呈持续性剧痛；坏疽或穿孔时因神经末梢暂时受破坏，疼痛可短暂缓解，但随后因腹膜炎扩散，腹痛范围扩大并加剧。2.胃肠道症状：约70%-80%患者出现恶心、呕吐，多为反射性，呕吐物为胃内容物，程度较轻；部分患者伴食欲减退、腹胀，少数可出现腹泻（因盆腔位阑尾刺激直肠或膀胱）或便秘（因炎症刺激肠管蠕动减弱）。3.全身反应：早期体温多正常或轻度升高（37.5-38℃），化脓性阑尾炎时体温升至38-39℃，坏疽或穿孔者可达39℃以上，伴寒战、乏力；若体温持续升高或退而复升，需警惕腹腔脓肿等并发症。（二）非典型表现1.特殊人群：-儿童：阑尾壁薄、血运丰富，炎症易扩散，穿孔率高达30%；腹痛定位模糊，常以哭闹、拒食、呕吐为首发症状，可伴高热（39-40℃）、腹泻；右下腹压痛范围广，肌紧张不明显（因腹肌发育不全）。-妊娠期女性：受子宫增大影响，阑尾位置随孕周上移（妊娠6个月时达髂嵴水平，8个月时达胆囊区），压痛点相应上移；由于腹壁松弛，肌紧张可不明显；感染易扩散至子宫，增加流产、早产风险。-老年人：痛觉减退、反应迟钝，腹痛轻且不典型，可仅表现为腹胀；体温及白细胞升高不明显；阑尾动脉多硬化，易坏死穿孔，就诊时约50%已合并腹膜炎。2.解剖变异：盲肠后位阑尾刺激腰大肌，表现为右侧腰痛，伸髋时疼痛加重（腰大肌试验阳性）；盆位阑尾刺激闭孔内肌，屈髋内旋时疼痛（闭孔内肌试验阳性）；肝下或左下腹阑尾（内脏转位）的腹痛位置相应改变。二、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数（WBC）升高（10-20×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）＞80%；单纯性阑尾炎早期WBC可正常，N%升高更敏感；若WBC＞20×10⁹/L或出现核左移（杆状核粒细胞＞10%），提示化脓、坏疽或穿孔。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L（正常＜8mg/L），发病6小时后开始升高，与炎症严重程度正相关；降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示细菌感染，可鉴别病毒性胃肠炎。（二）影像学检查1.超声检查：首选初筛手段（尤其适用于儿童、孕妇及肥胖者），可见阑尾增粗（直径＞6mm）、管壁增厚（＞2mm）、腔内积液或粪石强回声，周围可见低回声渗出区；彩色多普勒显示阑尾血流信号增多。但受肠气干扰，阴性结果不能排除诊断。2.CT检查：敏感性（94%-98%）和特异性（90%-95%）高于超声，可清晰显示阑尾形态（直径＞7mm）、周围脂肪间隙模糊、脓肿形成及与周围组织的关系；适用于超声阴性、诊断困难或需鉴别其他急腹症（如肠穿孔、肿瘤）的患者。3.MRI检查：孕妇超声阴性时的补充选择，无辐射，可清晰显示阑尾及子宫、胎儿情况。三、诊断标准结合症状、体征及辅助检查，典型病例诊断不难。非典型病例需综合评估，推荐采用Alvarado评分系统（总分10分）辅助判断：-症状：转移性腹痛（1分）、厌食（1分）、恶心呕吐（1分）；-体征：右下腹压痛（2分）、反跳痛（1分）、体温＞37.3℃（1分）；-实验室：WBC＞10×10⁹/L（2分）、N%＞75%（1分）。评分≥7分高度怀疑急性阑尾炎，需手术干预；5-6分为可疑，需密切观察或进一步检查；＜5分可排除。四、鉴别诊断（一）外科急腹症1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹；体征为“板状腹”，肝浊音界缩小或消失；立位腹平片可见膈下游离气体。2.右侧输尿管结石：突发右下腹或腰部绞痛，向会阴部放射；伴血尿（镜下或肉眼）；超声或CT可见输尿管走行区高密度影，无阑尾增粗。3.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染；腹痛范围广，无转移性，压痛不固定；超声可见肠系膜多发肿大淋巴结（短径＞5mm），阑尾正常。（二）妇科疾病（女性患者）1.异位妊娠破裂：有停经史（多6-8周），突发右下腹撕裂样痛，伴阴道少量出血；妇科检查宫颈举痛，后穹窿穿刺抽出不凝血；血β-HCG升高，超声见宫腔外孕囊。2.卵巢囊肿蒂扭转：突发右下腹剧痛，伴恶心呕吐；妇科检查可触及右附件区压痛性包块；超声显示卵巢囊肿（直径＞5cm），血流信号减少或消失。3.急性输卵管炎：下腹痛呈持续性，位置偏低且对称；伴脓性白带；妇科检查双侧附件区压痛，宫颈举痛；血常规及CRP升高，阴道分泌物培养可见淋球菌或衣原体。五、治疗原则（一）手术治疗（首选）1.适应症：-急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎；-阑尾穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎；-经非手术治疗无效（48小时内症状无缓解或加重）；-特殊人群（儿童、孕妇、老年人）因穿孔风险高，原则上早期手术。2.术式选择：-腹腔镜阑尾切除术（LA）：推荐首选，具有创伤小、恢复快、术后粘连少等优势；适用于无严重腹腔粘连、凝血功能正常的患者；操作要点：建立气腹（CO₂压力12-15mmHg），经脐、左下腹、右下腹三孔置入器械，沿结肠带寻找阑尾，分离系膜后双重结扎或钛夹夹闭，距盲肠0.5cm处切断阑尾，残端电凝或包埋（无需强行包埋，避免肠瘘）。-开腹阑尾切除术（OA）：适用于腹腔镜禁忌（如严重心肺功能不全、腹腔广泛粘连）、穿孔合并严重腹膜炎需广泛探查，或术中发现阑尾周围脓肿需切开引流的患者；取麦氏切口（右髂前上棘与脐连线中外1/3交点），逐层进入腹腔，处理方式与LA类似。3.特殊情况处理：-阑尾周围脓肿：若发病＞72小时、脓肿局限、无全身中毒症状，可先保守治疗（抗生素+穿刺引流），3个月后行“阑尾切除+脓肿清除术”；若脓肿扩大、高热不退，需急诊手术切开引流。-妊娠期阑尾炎：妊娠早期（＜12周）行LA，避免流产；妊娠中晚期（12-28周）首选LA（减少对子宫刺激），取左倾15°体位；妊娠晚期（＞28周）可选择OA，切口上移至压痛最明显处；围手术期需请产科会诊，使用硫酸镁或黄体酮预防宫缩。（二）非手术治疗1.适应症：-急性单纯性阑尾炎早期（发病＜24小时），症状轻且拒绝手术；-合并严重基础疾病（如心肺功能衰竭、凝血功能障碍）无法耐受手术；-阑尾周围脓肿已局限，无全身感染征象。2.治疗方案：-抗生素：选择覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌）的联合方案，推荐头孢呋辛（1.5g静脉滴注q8h）+甲硝唑（0.5g静脉滴注q12h），或莫西沙星（0.4g静脉滴注qd）单药治疗；疗程7-10天，需根据症状、体温及炎症标志物调整。-支持治疗：禁食（或流质饮食）、静脉补液（维持水、电解质平衡）、物理降温（体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚退热）。-密切观察：每4-6小时评估腹痛、体温、腹部体征及WBC/CRP变化，若48小时内无缓解或加重（如出现腹膜炎体征、体温持续＞39℃），需及时中转手术。六、围手术期管理（一）术前准备1.禁食禁水6-8小时（急诊手术可缩短至2-4小时），避免术中误吸。2.纠正脱水及电解质紊乱（如低钾血症予氯化钾3-6g/d静脉滴注）。3.预防性使用抗生素：术前30分钟静脉滴注头孢类（如头孢曲松1g）+甲硝唑0.5g，若手术时间＞3小时，术中追加1次。（二）术后护理1.一般护理：术后6小时生命体征平稳后改半卧位，促进腹腔渗液引流；早期下床活动（术后12-24小时），预防肠粘连及深静脉血栓。2.饮食管理：肛门排气后逐步恢复饮食（清流质→流质→半流质→普食），避免早期高脂、高蛋白饮食（易诱发腹胀）。3.引流管管理：仅在阑尾穿孔、腹腔积液较多时放置腹腔引流管，术后24-48小时引流量＜20mL可拔除；保持引流管通畅，观察引流液颜色（血性、脓性或粪性）及量，若引流量突然增多或出现粪性液体，警惕肠瘘。七、并发症处理（一）术中并发症1.出血：多因阑尾系膜血管结扎不牢或撕裂，需立即钳夹出血点，缝扎或电凝止血；若损伤回结肠动脉，需紧急缝扎并观察肠管血运。2.肠损伤：分离粘连时误伤及肠壁，小穿孔可直接缝合（全层+浆肌层），大穿孔需行肠段切除吻合术。（二）术后并发症1.切口感染（最常见，发生率5%-15%）：术后3-5天出现切口红肿、压痛、渗液，伴发热；处理：拆除部分缝线，撑开切口，生理盐水+双氧水冲洗，置凡士林纱条引流，每日换药；感染控制后二期缝合。2.腹腔脓肿（发生率2%-4%）：术后5-7天持续发热、腹痛、腹胀，可伴里急后重（盆腔脓肿）或右侧胸痛（膈下脓肿）；超声或CT定位后，在引导下穿刺置管引流（每日冲洗2-3次），联合敏感抗生素治疗；若引流失败或脓肿＞5cm，需手术切开。3.粘连性肠梗阻：多因腹腔炎症或手术操作导致肠粘连，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便；先予禁食、胃肠减压、补液等保守治疗，若48小时无缓解或出现肠坏死体征（腹膜刺激征、血便），需手术松