医疗质量管理委员会会议纪要范本

一、会议基本信息会议时间：202X年X月X日14:30-16:30会议地点：医院行政楼三楼会议室主持人：张XX（医疗质量管理委员会主任、院长）参会人员：各临床科室主任、护理部主任、医务科、质控科、感控科、药学部、信息科等职能部门负责人及相关质控专员二、会议主要内容（一）医疗质量现状分析与问题研讨质控科汇报上季度医疗质量监控数据，涵盖门诊诊疗规范执行率、住院患者核心制度落实情况、检验检查结果互认率及手术/操作并发症发生率等维度。经讨论，重点聚焦以下问题：外科某病区围手术期抗菌药物使用存在“给药时机不规范、疗程偏长”现象，微生物送检率未达要求；内科门诊对“高血压、糖尿病”慢性病患者的随访管理存在漏登，部分患者用药指导记录不完整；影像科与临床科室在“疑难病例影像诊断沟通”环节存在滞后，导致3例患者诊疗方案调整延迟。决议：1.医务科联合药学部于5个工作日内制定《围手术期抗菌药物使用专项整改方案》，明确“术前0.5-2小时给药、术后48小时停药（Ⅰ类切口）”的执行标准，3个月内将微生物送检率提升至90%以上；2.护理部牵头优化“慢性病患者随访管理台账”，要求各内科门诊于10个工作日内完成现有患者信息补录，后续实行“首诊建档、月度核查”机制；3.质控科协调影像科、临床科室建立“疑难影像诊断24小时内多学科会诊（MDT）”机制，信息科同步开发“影像诊断沟通电子工单”系统，1个月内上线试运行。（二）医疗安全（不良）事件复盘针对近期1例“术后深静脉血栓（DVT）延误诊断”事件，事件报告人（外科护士长）汇报经过：患者术后第5天出现下肢肿胀，主管医师未及时启动DVT筛查流程，经外院会诊确诊后转回治疗。讨论要点：现有《术后VTE（静脉血栓栓塞症）防控流程》未明确“高风险患者每日评估、低风险患者隔日评估”的执行细则；年轻医师对“DVT临床表现及筛查指征”的培训存在薄弱环节。决议：1.医务科联合骨科、血管外科专家，7个工作日内修订《VTE防控标准化流程》，细化“Caprini评分≥5分患者的筛查频率、影像检查启动时机”等要求；2.教育处将“VTE早期识别与处置”纳入新入职医师及规培生必修课程，同时组织全院临床医师开展专项培训（1个月内完成线上理论+线下实操考核）。（三）医疗质量管理制度修订针对《医疗质量考核细则（202X版）》中“科室质控指标权重分配不合理”“考核结果与绩效挂钩机制不清晰”的反馈，参会人员围绕“如何强化考核导向性”展开讨论：共识内容：增加“患者安全类指标（如跌倒/坠床发生率、用药错误例数）”的考核权重（由原15%提升至25%）；明确“科室质控得分<80分，扣减科室当月绩效总额的5%；连续2个季度<80分，取消科室年度评优资格”的挂钩规则；允许科室对考核结果提出申诉，医务科需在3个工作日内组织复核并反馈。决议：质控科于10个工作日内完成《考核细则》修订草案，提交下次委员会审议。（四）年度医疗质量培训计划制定结合当前质量短板，会议确定202X年度培训重点：主题：“核心制度精准落实”“围手术期安全管理”“检验检查结果互认规范化”；形式：每月1次“案例复盘工作坊”（临床科室轮流承办）、每季度1次“全院质控专题会”（邀请外部专家授课）；责任分工：教育处统筹计划制定，各临床科室负责案例收集与分享，质控科跟踪培训效果评估。三、下一步工作安排1.整改跟踪：医务科、质控科于下次会议前（1个月内）抽查外科抗菌药物整改、内科随访台账完善情况，形成书面报告；2.制度落地：信息科3周内完成“影像诊断沟通电子工单”系统开发，护理部同步启动慢性病随访台账优化；3.培训推进：教育处5个工作日内发布《202X年度医疗质量培训计划》，各科室7日内报送案例分享清单。四、会议总结张XX院长强调：医疗质量是医院发展的生命线，各科室需以“问题为导向、以制