保险公司理赔流程规范汇编

保险公司理赔流程规范汇编一、总则为规范保险理赔操作流程，提升理赔服务质量，切实维护保险消费者合法权益，依据《中华人民共和国保险法》《人身保险公司理赔服务标准》《财产保险公司理赔服务质量规范》等法律法规及监管要求，结合公司实际运营情况，制定本理赔流程规范汇编。本规范适用于公司各类保险产品（含人身险、财产险、责任险等）的理赔处理工作，全体理赔从业人员、客服人员及相关协作单位须严格遵照执行。二、理赔流程各环节规范（一）报案环节1.报案渠道客户可通过公司官方客服热线、手机APP“理赔报案”模块、微信公众号服务端口、线下营业网点柜台或专属服务人员报案。鼓励客户优先选择线上渠道，以提升响应效率。2.报案要求时间要求：意外事故（如人身伤害、车辆碰撞）应在24小时内报案；财产损失类案件（如火灾、盗窃）应在发现损失后48小时内报案（具体以保险合同约定为准）；重大灾害事故可通过应急报案通道简化流程。信息提供：报案时需提供保单号（或被保险人姓名、身份证号）、事故发生时间/地点/原因、损失概况、联系人及联系方式等核心信息。客服人员应同步提示客户保护现场（如需）、留存证据（如照片、视频、医疗单据）。（二）受理环节1.信息核对与记录客服人员接到报案后，须在1个工作日内（非工作日顺延至下一工作日）完成以下工作：核对保单有效性（是否在保险期间、是否符合承保条件）；记录报案信息并生成《理赔受理单》，明确告知客户后续流程节点（如查勘时间、需补充资料）；对于不符合受理条件的案件，应书面说明理由并反馈客户。2.资料预告知根据案件类型，通过短信、邮件或线下告知书，向客户预提供《理赔所需资料清单》，避免客户多次补件。（三）查勘环节1.现场查勘时限要求：市区范围内案件，查勘人员须在2小时内（特殊天气或交通管制可延长至4小时）到达现场；郊区/县域案件应在4小时内到达（偏远地区协商合理时效）。查勘内容：核实事故真实性、拍摄关键证据、询问当事人及目击者（记录笔录并签字确认）、收集第三方证明（如交警事故认定书、派出所出警记录）。特殊情况处理：重大事故需立即上报理赔主管，启动“一案一策”调查机制；涉及骗赔嫌疑的，同步通知风控部门介入。2.非现场查勘适用于小额案件或客户无法到场的情况。客户需上传清晰的事故照片、视频及相关证明资料，查勘人员通过系统远程审核，1个工作日内反馈审核结果。（四）定损环节1.定损依据以保险合同约定为核心，结合行业技术标准、第三方公估报告（如需）及市场公允价格确定损失金额。2.定损参与方公司定损人员：负责初步定损并出具《定损意见书》；客户/被保险人：可参与定损过程，对损失项目提出异议；维修机构/医疗机构：提供专业修复方案或医疗费用明细，作为定损参考。3.争议处理若客户对定损金额有异议，可在3个工作日内申请“重新定损”，公司将委托独立第三方评估机构复核，复核结果为最终定损依据。（五）审核环节1.初审理赔专员在收到完整资料后，3个工作日内完成以下审核：资料完整性（是否缺失关键单据）；定损合理性（损失项目与事故关联性、金额计算准确性）；责任认定（是否属于保险责任、有无免责条款适用情形）。2.复审对重大案件（如赔付金额超50万元、涉及多人伤亡）或初审存疑的案件，提交理赔部负责人复审，5个工作日内出具审核意见。复审内容包括：保险责任判定准确性、合规性、特殊条款适用。（六）赔付环节1.赔付通知审核通过后，1个工作日内通过短信、邮件或电话通知客户，告知赔付金额、到账时间及收款账户信息（需与投保时预留账户一致，如需变更须提供相关证明）。2.赔付时限小额案件（赔付金额≤5万元）：资料齐全后1个工作日内完成支付；一般案件：3个工作日内支付；重大案件：最长不超过10个工作日（特殊情况需提前告知客户并说明理由）。3.赔付方式优先采用银行转账（含对公/对私账户），特殊情况可协商现金或支票支付（需客户签署《领款确认书》）。（七）归档环节1.资料整理理赔结束后，将《理赔受理单》《查勘报告》《定损意见书》《审核意见表》《赔付凭证》等资料按“一案一档”整理，电子档案与纸质档案同步留存。2.保存期限人身险案件：自赔付完成之日起保存10年；财产险/责任险案件：保存5年（法律法规另有规定的从其规定）。3.档案管理电子档案须加密存储，纸质档案由专人保管，借阅需经理赔部负责人审批，严禁泄露客户隐私信息。三、特殊案件理赔规范（一）重大案件（含群体性事件、大额赔付）1.启动“应急预案”：成立由理赔、风控、法务组成的专案组，2小时内到达现场（如事故发生地），同步上报监管部门及公司总部。2.信息披露：通过官方渠道定期发布案件进展，避免不实信息传播；涉及多人伤亡的，开通“绿色通道”简化理赔流程。（二）疑难案件（责任认定困难、证据不足）1.调查延伸：委托第三方调查机构补充取证，调查时限不超过15个工作日（需告知客户）。2.专家论证：对医学、工程类疑难案件，邀请外部专家出具专业意见，作为责任认定依据。（三）骗赔案件1.识别与取证：通过数据分析、现场复勘等方式识别骗赔线索，收集完整证据链（如录音、视频、证人证言）。2.处理流程：向公安机关报案并移交证据，同时书面告知客户拒赔决定及法律后果；配合司法机关调查，追究骗赔者法律责任。四、理赔服务监督与争议处理（一）内部监督1.流程监控：通过理赔系统对各环节时效（如报案响应、查勘到达、赔付到账）进行实时监控，超时案件自动预警并督办。2.考核机制：将“理赔时效”“客户满意度”“投诉率”纳入理赔人员绩效考核，定期开展服务质量抽查。（二）客户投诉处理1.投诉渠道：客户可通过客服热线、官网投诉入口、银保监会____热线等方式反馈问题。2.处理时限：投诉登记后1个工作日内联系客户了解情况，5个工作日内出具书面处理意见（复杂投诉可延长至10个工作日，需提前告知）。（三）争议解决途径1.协商：由理赔部负责人与客户直接沟通，协商修改理赔方案。2.调解：可申请保险行业协会调解、人民调解委员会调解，或委托第三方调