2025年医保知识普及试题库及政策宣传解读试卷附答案

2025年医保知识普及试题库及政策宣传解读试卷附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）个人账户可支付的费用不包括：A.参保人本人在定点药店购买的感冒药B.参保人配偶在定点医院发生的门诊诊查费C.参保人父母参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的年度保费D.参保人子女在非定点医疗机构发生的牙科矫正费用2.2025年某地居民医保年度财政补助标准为每人640元，个人缴费标准为380元，其统筹基金最高支付限额不得低于当地居民人均可支配收入的：A.4倍B.5倍C.6倍D.8倍3.参保人小张（职工医保参保人）2025年5月因急性阑尾炎在参保地三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用2.8万元。该地区职工医保起付线为1200元，报销比例为85%（起付线以上部分），则小张需个人自付的金额为：A.4280元B.4520元C.4860元D.5140元4.2025年跨省异地就医直接结算政策中，下列哪类人员无需办理异地就医备案即可享受直接结算？A.异地安置退休人员B.临时外出就医的普通门急诊患者（未办理备案）C.异地长期居住人员D.异地转诊就医人员5.2025年国家医保药品目录调整中，新增的“双通道”药品主要针对：A.罕见病用药B.高值抗癌药C.慢性病常用药D.急救抢救药品6.某居民医保参保人2025年首次在一级医院就诊，发生门诊统筹费用800元（均符合目录），该地区居民医保门诊统筹起付线为0元，支付比例为60%，年度最高支付限额为1500元，则本次可报销金额为：A.480元B.600元C.720元D.800元7.2025年职工医保门诊共济保障机制中，“共济”主要指：A.职工个人账户资金可用于家庭成员医疗费用B.职工医保统筹基金与居民医保统筹基金相互调剂C.不同统筹地区之间的医保基金互助D.参保职工退休前后的医保权益共济8.参保人老王（70岁，职工医保退休人员）2025年因高血压（门诊慢特病）在二级医院就诊，发生符合目录的门诊费用3000元。该地区职工医保慢特病门诊起付线为600元，退休人员报销比例为90%，则本次可报销金额为：A.2160元B.2430元C.2700元D.2880元9.2025年医保电子凭证的应用范围不包括：A.定点医疗机构挂号B.异地就医备案申请C.商业保险理赔D.定点药店购药结算10.某企业2025年未按时缴纳职工医保费，其职工在此期间发生的医疗费用：A.由医保基金全额支付B.由企业承担，医保基金不予支付C.由医保基金支付50%，企业支付50%D.可申请由大病保险基金支付11.2025年居民医保参保人员跨年度住院（2024年12月28日入院，2025年1月5日出院），其医疗费用结算应：A.全部按2024年政策结算B.全部按2025年政策结算C.以出院时间为准，按2025年政策结算D.分段计算，2024年费用按2024年政策，2025年费用按2025年政策12.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准原则上：A.不高于中选价格B.为中选价格的120%C.由医疗机构自行确定D.与原市场价格一致13.参保人小李（居民医保参保人）2025年因交通事故受伤住院，其医疗费用中应由第三方承担的部分：A.可由医保基金先行支付B.医保基金不予支付C.由医保基金支付70%D.由大病保险基金支付14.2025年长期护理保险（以下简称“长护险”）试点中，失能等级评估结果的有效期一般为：A.3个月B.6个月C.1年D.2年15.某统筹地区2025年职工医保单位缴费率为8%，其中划入个人账户的比例为20%（剩余80%进入统筹基金）。职工小王月工资为1万元，则其个人账户每月划入金额为：A.200元（个人缴费部分）+160元（单位缴费划入）=360元B.200元（个人缴费部分）+80元（单位缴费划入）=280元C.160元（单位缴费划入）D.200元（个人缴费部分）16.2025年医保基金监督管理中，下列哪项行为不属于欺诈骗保？A.定点药店串换药品（将保健品换成医保目录内药品）B.参保人将本人医保卡借给他人住院使用C.医疗机构虚记诊疗项目（如未做检查却收费）D.参保人因急诊在非定点医院就医后正常报销17.2025年居民医保参保人员连续参保满5年以上的，部分地区可适当提高：A.个人账户划入比例B.门诊统筹支付比例C.大病保险起付线D.年度最高缴费标准18.参保人小赵（职工医保参保人）2025年在定点医院进行白内障手术，使用了医保目录内的人工晶体（价格1800元）和目录外的进口人工晶体（价格3500元）。若该手术总费用为8000元（其中目录内费用6000元），起付线1200元，报销比例85%，则小赵需自付的金额为：A.1200元（起付线）+（6000-1200）×15%+（8000-6000）=1200+720+2000=3920元B.（8000-1200）×15%+（3500-1800）=1020+1700=2720元C.1200元（起付线）+（8000-1200）×15%=1200+1020=2220元D.（6000-1200）×15%+（8000-6000）=720+2000=2720元19.2025年医保“互联网+”服务中，参保人通过互联网医院复诊开具的处方，需满足的条件不包括：A.由参保地定点医疗机构的执业医师开具B.仅限常见病、慢性病复诊C.处方药品属于医保目录范围D.患者需到医院现场核验身份20.某统筹地区2025年职工医保大病保险起付线为1.5万元，支付比例为：1.5万-10万元部分65%，10万-20万元部分75%，20万元以上部分85%。参保人老陈年度累计个人自付合规医疗费用为25万元，则大病保险可报销金额为：A.（10-1.5）×65%+（20-10）×75%+（25-20）×85%=5.525+7.5+4.25=17.275万元B.（25-1.5）×65%=15.275万元C.（10-1.5）×65%+（25-10）×75%=5.525+11.25=16.775万元D.（25-1.5）×75%=17.625万元二、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人及其配偶、父母、子女购买的商业健康保险费用。（）2.居民医保参保人员未在集中缴费期参保的，可在年度内随时补缴，但需全额缴纳个人缴费部分及财政补助部分。（）3.异地就医直接结算时，住院医疗费用的报销比例按就医地政策执行，起付线、封顶线按参保地政策执行。（）4.2025年医保药品目录中，“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先自付一定比例后再按比例报销。（）5.参保人因自杀、自残（精神疾病患者除外）发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）6.职工医保参保人员退休后，若累计缴费年限未达到当地规定年限，可一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇。（）7.2025年长护险试点中，失能等级评估费用由参保人个人全额承担。（）8.定点医疗机构为吸引患者，可在医保目录外自行增加报销药品品种。（）9.参保人通过医保电子凭证完成结算后，无需再提供实体医保卡。（）10.2025年医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，不得用于平衡财政预算。（）三、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的核心内容。2.2025年跨省异地就医直接结算的“先备案、选定点、持码卡就医”流程具体指什么？3.国家组织药品集中带量采购对患者的主要利好有哪些？4.2025年长护险试点的保障对象和主要服务形式是什么？5.参保人发现定点医疗机构存在欺诈骗保行为，可通过哪些渠道举报？四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：参保人李女士（职工医保参保人，退休）2025年6月因冠心病（门诊慢特病）在参保地三级医院就诊，发生符合医保目录的门诊费用如下：检查费1200元，药费2800元，诊疗费200元，合计4200元。该地区职工医保慢特病门诊起付线为600元/年，退休人员报销比例为90%，年度最高支付限额为2万元。问题：李女士本次门诊可报销多少元？请列出计算过程。案例2：张先生（居民医保参保人）2025年10月因突发心梗在异地三级医院住院（已办理异地就医备案），总医疗费用15万元，其中符合医保目录的费用12万元。参保地居民医保政策：起付线为1500元（异地就医起付线提高50%），报销比例为60%（异地就医比例降低10%），大病保险起付线1.5万元，支付比例65%（合规自付费用）。问题：（1）基本医保可报销多少元？（2）大病保险可报销多少元？案例3：王奶奶（75岁，职工医保参保人，失能等级2级）2025年参加了当地长护险试点。根据政策，长护险对重度失能（1-2级）人员每月提供40小时上门护理服务，每小时服务费用80元，基金支付70%，个人自付30%。问题：王奶奶每月需自付的长护服务费用是多少？若其个人账户有余额，能否用个人账户支付自付部分？答案一、单项选择题1.D2.C3.A4.B5.B6.A7.A8.A9.C10.B11.C12.A13.B14.C15.B16.D17.B18.A19.D20.A二、判断题1.×（个人账户不可用于购买商业健康保险）2.√（逾期补缴需全额缴纳个人+财政补助部分）3.×（起付线、封顶线、报销比例均按参保地政策，目录按就医地）4.√（甲类全额，乙类先自付再报销）5.√（自杀自残非精神疾病不支付）6.√（可一次性补缴至规定年限）7.×（评估费用由长护险基金或财政承担）8.×（不得自行增加报销品种）9.√（电子凭证与实体卡同等效力）10.√（基金不得用于平衡财政预算）三、简答题1.核心内容：①优化个人账户计入办法，单位缴费不再划入个人账户（或降低划入比例），全部进入统筹基金；②扩大个人账户使用范围，可支付家庭成员在定点医药机构的费用及参加居民医保的保费；③建立健全门诊统筹制度，提高普通门诊、慢特病门诊的报销比例和额度，增强统筹基金对门诊费用的共济保障能力。2.流程：①先备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网等渠道，提交异地就医备案申请（需选择就医地、备案类型等）；②选定点：在备案时或就医前，通过“国家医保服务平台”查询就医地已开通直接结算的定点医疗机构，选择就诊机构；③持码卡就医：就医时使用医保电子凭证或实体医保卡结算，无需先垫付后报销。3.主要利好：①药品价格大幅降低（中选药品平均降价超50%），患者自付费用减少；②药品质量有保障（通过一致性评价的仿制药与原研药质量疗效一致）；③医保基金使用效率提升，腾出空间用于更多新药、好药纳入目录；④减少药品流通环节灰色利益，规范医疗行为。4.保障对象：主要为参加职工医保或居民医保的长期失能人员（失能持续6个月以上，经评估达到一定失能等级）；服务形式：①居家护理（上门提供生活照料、医疗护理等）；②机构护理（在养老机构、护理院等接受护理服务）；③部分地区提供“护理服务+现金补贴”的混合模式。5.举报渠道：①电话举报：拨打参保地医保局举报电话（如12393）；②线上举报：通过国家医保服务平台APP、当地医保局官网“欺诈骗保举报”栏目提交；③现场举报：到参保地医保经办机构或监督部门当面反映；④信件举报：邮寄书面材料至医保局指定地址。四、案例分析题案例1：可报销金额=（本次符合目录费用-年度起付线）×报销比例注：起付线为年度累计，假设李女士本年度首次就诊，起付线未使用。计算：（4200-600）×90%=3600×90%=3240元。案例2：（1）基本医保报销：异地就医起付线=1500×（1+50%）=2250元报销比