2025年医保政策知识培训考试试题及答案解析

2025年医保政策知识培训考试试题及答案解析一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保政策，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）基金的统筹层次全面提升至（）A.县级统筹B.市级统筹C.省级统筹D.国家统筹2.2025年起，医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）A.国家重大新药创制专项药品B.罕见病治疗药品C.临床疗效明确但价格高昂的非医保目录仿制药D.纳入国家《新型冠状病毒感染诊疗方案》的特效药物3.某参保人在2025年因患肺癌住院治疗，其住院费用经基本医保报销后，个人自付部分为8万元（统筹区居民人均可支配收入为6万元）。根据2025年大病保险政策，其大病保险报销起付线为（）A.1.2万元（6万元×20%）B.3万元（6万元×50%）C.6万元（居民人均可支配收入）D.0元（取消起付线）4.2025年医保支付方式改革中，DRG（按疾病诊断相关分组）与DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）的核心差异在于（）A.DRG基于病例组合分组，DIP基于历史数据分值B.DRG适用于住院费用，DIP适用于门诊费用C.DRG由医保部门主导，DIP由医疗机构主导D.DRG仅覆盖西药，DIP覆盖全部医疗服务项目5.2025年职工医保个人账户使用范围中，允许家庭成员共济的支出不包括（）A.配偶在定点药店购买感冒药品的费用B.父母在定点医院接种流感疫苗的费用C.子女在非定点医疗机构进行口腔正畸的费用D.本人在定点医疗机构支付的体检费用6.某退休职工2025年在参保地三级医院住院，发生符合医保目录的费用12万元，其中起付线为1500元，报销比例为85%（超过起付线部分）。其基本医保报销金额为（）A.（120000-1500）×85%=100575元B.120000×85%=102000元C.（120000-1500）×（85%+5%）=106050元（退休人员提高5%报销比例）D.120000×（85%-5%）=96000元（退休人员降低5%报销比例）7.2025年异地就医直接结算政策中，下列哪类人员无需办理异地就医备案即可直接结算？（）A.异地长期居住人员（已办理居住证）B.跨省急诊抢救人员C.参保地三级医院转诊的住院患者D.临时外出旅游期间因普通感冒住院的参保人8.2025年医保基金监管中，“智能监控”系统重点监测的行为不包括（）A.定点医疗机构重复收费B.参保人使用他人医保电子凭证购药C.医疗机构为患者开具超量慢性病药品（符合指南规定）D.定点零售药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）9.2025年长期护理保险（以下简称“长护险”）试点扩大后，覆盖人群主要为（）A.所有60岁以上老年人B.失能等级评估为中度及以上的参保职工C.参加城乡居民医保的失能儿童D.参加职工医保的退休人员（无论是否失能）10.2025年医保电子凭证的应用场景中，不包括（）A.在定点医院办理住院登记B.在定点药店扫码支付购药费用C.查询个人医保参保缴费记录D.作为乘坐公共交通工具的身份凭证11.某参保人2025年在参保地二级医院就诊，诊断为高血压（门诊慢特病），其门诊慢特病年度限额为8000元，政策范围内报销比例为70%。若该年度发生符合规定的门诊费用1万元，其需个人自付（）A.10000×（1-70%）=3000元B.（10000-8000）+8000×（1-70%）=2000+2400=4400元C.10000-8000×70%=10000-5600=4400元D.8000×（1-70%）=2400元12.2025年药品集中带量采购政策中，中选药品的医保支付标准确定方式为（）A.按中选价格的80%作为支付标准B.按中选价格作为支付标准，高于支付标准的部分由患者自付C.按原医保目录内同通用名药品的最高价格作为支付标准D.由医疗机构与患者协商确定支付标准13.2025年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保缴费中，财政补助标准较2024年提高30元，达到（）A.610元/人/年B.640元/人/年C.670元/人/年D.700元/人/年14.2025年医保协议管理中，新增定点零售药店的评估重点不包括（）A.是否配备至少1名执业药师B.是否安装使用医保智能监控系统C.是否24小时营业D.是否建立药品进销存电子台账15.2025年医保政策中，关于“互联网+医疗服务”医保支付的规定，正确的是（）A.所有互联网医院的诊疗费用均可直接医保报销B.互联网复诊处方需由实体医疗机构执业医师开具C.互联网购药费用需全部由个人自付D.互联网医疗服务项目收费标准由医疗机构自行制定二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2025年职工医保个人账户改革的主要内容包括（）A.单位缴纳的基本医保费全部划入统筹基金，不再划入个人账户B.个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女的医保目录内费用C.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费D.退休人员个人账户计入标准调整为统筹地区当年基本养老金平均水平的2%2.2025年医保药品目录“动态调整”机制的特点包括（）A.每年调整一次，调入调出同步进行B.对临床必需、疗效确切、价格合理的药品优先调入C.对连续2年医保支付金额排名末位的药品直接调出D.新增药品需通过医保谈判或竞价方式确定支付标准3.下列属于2025年医保基金不予支付的情形有（）A.参保人因故意斗殴导致的住院费用B.参保人在境外（含港澳台）就医的费用C.符合转诊规定的异地住院费用D.应当由工伤保险基金支付的工伤医疗费用4.2025年异地就医直接结算“跨省通办”的便利措施包括（）A.支持通过国家医保服务平台APP在线办理备案B.备案后长期有效，无需重复办理C.住院、普通门诊、门诊慢特病费用均实现直接结算D.结算时执行就医地医保目录、参保地报销政策5.2025年医保基金监管的“综合监管”体系包括（）A.医保部门行政监管B.卫生健康部门对医疗服务行为的监管C.参保人对医疗机构的社会监督D.大数据智能监控系统的技术监管6.2025年长期护理保险的保障内容通常包括（）A.生活照料服务（如洗澡、穿衣）B.医疗护理服务（如伤口换药、康复训练）C.失能预防宣传教育D.高端养老社区住宿费用7.2025年居民医保“门诊统筹”政策的主要目标是（）A.提高居民门诊费用报销比例，减少“小病大治”B.取消居民医保个人账户C.覆盖普通门诊、门诊慢特病等费用D.设定年度最高支付限额（如2000-3000元）8.2025年药品集中带量采购中，中选药品的供应保障措施包括（）A.中选企业需承诺供应周期内的足量供应B.医疗机构优先使用中选药品，采购量不低于协议约定的70%C.未中选的同通用名药品价格不得高于中选价格D.医保基金按中选价格的30%预付给医疗机构，支持采购9.2025年医保电子凭证的优势包括（）A.全国通用，无需携带实体卡B.支持无接触式就医结算C.可关联家庭成员，实现“一码通全家”D.具备金融支付功能（如绑定银行卡）10.2025年医保政策中，关于“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药保障的规定，正确的有（）A.覆盖未纳入门诊慢特病的“两病”患者B.政策范围内报销比例不低于50%C.年度支付限额不低于800元D.仅报销胰岛素类药品费用三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年职工医保参保人跨统筹区就业时，个人账户资金可随参保关系转移，也可一次性提取现金。（）2.2025年居民医保参保人未在集中缴费期参保的，可补缴但需全额缴纳当年保费（含财政补助部分），且有3个月等待期。（）3.2025年医保目录内“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先由个人自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销。（）4.定点医疗机构为增加收入，可将医保目录外检查项目替换为目录内项目并收费，只要总费用不增加。（）5.2025年长期护理保险费用由医保基金全额承担，参保人无需缴费。（）6.参保人使用医保电子凭证在定点药店购药时，可要求药店开具与实际购买药品不符的发票（如将保健品开为感冒药），以报销费用。（）7.2025年DRG支付方式下，医疗机构治疗同一DRG组疾病的实际费用若低于医保支付标准，结余部分归医疗机构；若高于支付标准，超出部分由医疗机构承担。（）8.2025年异地就医备案后，参保人可在备案地所有定点医疗机构直接结算，无需选择具体医院。（）9.2025年医保基金监管中，对首次发现的轻微违规行为（如漏登药品信息），可不予处罚，仅要求整改。（）10.2025年居民医保与职工医保参保人员可同时参保，享受双重待遇。（）四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：张女士，65岁，退休职工，参保地为A省B市（职工医保省级统筹）。2025年3月，张女士因突发心梗在B市三级医院住院治疗，住院期间发生符合医保目录的费用18万元，其中起付线1500元，报销比例为88%（退休人员提高3%）。住院期间，医生开具了目录外的进口心脏支架（费用3万元）。问题：张女士本次住院基本医保报销金额是多少？个人需自付多少？请列出计算过程。案例2：李先生，35岁，A省C市居民医保参保人（2025年居民医保门诊统筹年度限额2500元，报销比例60%）。2025年5月，李先生因高血压（未纳入门诊慢特病）在C市二级医院门诊就诊4次，发生符合规定的检查、药品费用共计3000元（均在医保目录内）。问题：李先生本次门诊费用可报销多少？个人需自付多少？若李先生的高血压已纳入门诊慢特病（年度限额8000元，报销比例70%），则报销金额如何变化？案例3：某定点药店（甲）2025年6月被医保部门检查发现：①将非医保目录的保健品（如维生素C）替换为医保目录内的感冒药（如复方氨酚烷胺片），开具虚假发票；②为参保人王女士重复刷医保卡购买降压药（实际仅购买1盒，系统记录2盒）；③未按规定保存药品进销存电子台账。问题：甲药店的上述行为分别属于哪种医保违规类型？医保部门可采取哪些处罚措施？五、简答题（共5题，每题10分，共50分）1.简述2025年医保支付方式改革中“DRG/DIP+门诊按人头付费”的核心目标及对医疗机构的影响。2.2025年医保药品目录调整中，“谈判药品”的准入条件和支付规则是什么？3.2025年异地就医直接结算政策对“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”的备案要求及结算规则有何差异？4.2025年职工医保个人账户“家庭共济”的具体操作流程及使用限制有哪些？5.2025年医保基金监管中，“行刑衔接”机制的含义是什么？列举3种可能涉及刑事责任的医保违规行为。答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：2025年国家医保局明确要求全面实现职工医保省级统筹，统一基金收支管理、待遇标准和经办流程。2.答案：C解析：2025年药品目录调整优先纳入国家重大新药、罕见病药、新冠特效药等，非医保目录仿制药若临床疗效无显著优势，不优先纳入。3.答案：A解析：2025年大病保险起付线统一降低至统筹区居民人均可支配收入的20%（6万元×20%=1.2万元），较此前进一步降低。4.答案：A解析：DRG基于病例组合分组（如疾病严重程度、治疗方式），DIP基于历史数据计算病种分值，两者均适用于住院费用，由医保部门主导。5.答案：C解析：个人账户共济仅限定点医药机构的合规费用，非定点机构费用不可用；流感疫苗属于公共卫生费用？不，流感疫苗属于预防接种，部分地区允许个人账户支付，但需在定点机构。本题C选项为非定点机构，故不可用。6.答案：C解析：退休人员报销比例在在职人员基础上提高5%（假设在职为85%，退休为90%），但题目中明确“报销比例为85%（超过起付线部分）”，可能表述为退休人员提高5%，即85%+5%=90%。正确计算应为（120000-1500）×90%=106050元，对应选项C。7.答案：B解析：2025年异地就医直接结算中，跨省急诊抢救人员无需备案，其他人员需提前备案（长期居住需备案，转诊需备案，普通住院需备案）。8.答案：C解析：智能监控重点监测重复收费、冒用他人凭证、串换药品等违规行为；符合指南的超量开药（如慢性病患者3个月用量）属于合理行为，不监测。9.答案：B解析：2025年长护险覆盖范围为参加职工医保的失能人员（中度及以上失能），居民医保参保人暂未全面覆盖，儿童失能需单独评估。10.答案：D解析：医保电子凭证仅限医保相关场景（就医、购药、查询），不可作为交通凭证。11.答案：B解析：门诊慢特病年度限额为8000元，超出部分自付。报销金额=8000×70%=5600元，个人自付=（10000-8000）+（8000-5600）=2000+2400=4400元。12.答案：B解析：中选药品医保支付标准按中选价格执行，高于支付标准的部分由患者自付，低于或等于的部分按比例报销。13.答案：B解析：2024年居民医保财政补助为610元，2025年提高30元，达到640元。14.答案：C解析：新增定点药店评估重点包括执业药师配备、智能监控系统、进销存台账等，不强制要求24小时营业。15.答案：B解析：互联网复诊需由实体医院执业医师开具处方，费用按规定报销；非复诊、非实体医院的互联网诊疗不可报销。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：2025年职工医保个人账户改革中，单位缴费全部划入统筹基金，个人账户可共济配偶、父母、子女的合规费用，禁止用于公共卫生等非医疗消费，退休人员计入标准调整为养老金平均水平的2%。2.答案：ABD解析：药品目录动态调整每年一次，调入优先考虑临床必需、疗效确切、价格合理的药品（含新冠药物），新增药品需通过谈判/竞价；调出需综合评估（如疗效、费用、替代性），不会直接因支付金额末位调出。3.答案：ABD解析：医保基金不支付斗殴、境外就医、工伤（由工伤保险支付）等费用；符合转诊的异地住院费用可报销。4.答案：ABCD解析：2025年异地就医备案支持线上办理，备案长期有效，覆盖住院、门诊、慢特病，执行就医地目录、参保地政策。5.答案：ABCD解析：医保综合监管包括行政监管、卫生健康部门协同监管、社会监督（如参保人举报）、智能监控等。6.答案：ABC解析：长护险保障生活照料、医疗护理、失能预防，不包括高端养老社区费用。7.答案：ACD解析：居民医保门诊统筹目标是提高门诊报销比例（减少小病住院），覆盖普通门诊和慢特病，设定年度限额；个人账户逐步取消但非“主要目标”。8.答案：AB解析：中选企业需保障供应，医疗机构优先采购（不低于70%）；未中选药品价格可高于中选价（但需合理）；医保预付比例为30%（正确）。9.答案：ABC解析：医保电子凭证全国通用、无接触结算、可关联家人，但无金融支付功能（区别于社保卡）。10.答案：ABC解析：“两病”保障覆盖未纳入慢特病的患者，报销比例不低于50%，年度限额不低于800元；报销范围包括常用降压、降糖药（不限于胰岛素）。三、判断题1.×解析：个人账户资金可随参保关系转移，但不可提取现金（2025年政策严格禁止套现）。2.√解析：居民医保补缴需全额缴费（含财政补助），且设置等待期（通常3个月）。3.√解析：甲类药品全额报销，乙类药品先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销。4.×解析：替换项目属于“串换项目”，是医保违规行为。5.×解析：长护险费用由单位、个人、财政共同筹资，并非医保基金全额承担。6.×解析：要求开具虚假发票属于骗保行为，参保人和药店均需承担责任。7.√解析：DRG支付下，结余归医疗机构，超支由其承担，激励合理控费。8.√解析：2025年异地就医备案后，可在备案地所有定点医疗机构直接结算（无需选具体医院）。9.√解析：对首次轻微违规（如漏登信息），采取约谈、整改等措施，不予处罚。10.×解析：禁止重复参保，不得享受双重待遇。四、案例分析题案例1答案：基本医保报销金额=（住院总费用-起付线-目录外费用）×报销比例=（180000-1500-30000）×88%=148500×88%=130680元个人自付=总费用-报销金额=180000-130680=49320元（含目录外3万元和起付线1500元）。案例2答案：未纳入慢特病时：门诊统筹报销=（3000元≤年度限额2500元）×60%=2500×60%=1500元个人自付=3000-1500=1500元纳入慢特病后：报销金额=3000×70%=2100元（未超年度限额8000元）个人自付=3000-2100=900元。案例3答案：违规类型：①串换药品（将非医保药品换成医保药品）；②虚记费用（重复刷卡虚增费用）；③未按规定保存进销存台账（数据不完整）。处罚措施：