2025年泌尿外科主治医师考试《专业实践能力》试题及答案

2025年泌尿外科主治医师考试《专业实践能力》试题及答案一、案例分析题（共5题，每题20分）案例1：男性，72岁，进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿12小时。患者5年前无诱因出现排尿等待、尿线变细、尿滴沥，夜尿3-4次/日，未系统诊治。12小时前饮酒后突发排尿困难，下腹胀痛，无法自行排尿。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制可；否认糖尿病、冠心病史。查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP140/85mmHg。下腹膨隆，触诊有压痛，叩诊浊音界达脐下2指。直肠指检：前列腺增大，约5cm×6cm，质韧，中央沟消失，未触及硬结。血常规：WBC8.5×10⁹/L，N68%；尿常规：RBC20-30/HP，WBC5-8/HP；血肌酐（Scr）135μmol/L（正常参考值53-115μmol/L）；前列腺特异性抗原（PSA）3.2ng/mL（正常＜4ng/mL）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案：初步诊断为良性前列腺增生（BPH）合并急性尿潴留、肾功能不全（代偿期）。诊断依据：①老年男性，进行性排尿困难5年，符合BPH典型症状；②饮酒后诱发急性尿潴留（不能排尿12小时，下腹胀痛，下腹膨隆、浊音界达脐下）；③直肠指检示前列腺增大，中央沟消失，无硬结（排除前列腺癌）；④PSA正常（排除前列腺癌）；⑤血肌酐轻度升高（提示长期下尿路梗阻导致肾功能损害）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？答案：需鉴别：①前列腺癌：直肠指检触及硬结或PSA升高时需考虑，但本例PSA正常、未触及硬结，可能性低；②神经源性膀胱：多有神经系统病史（如糖尿病神经病变、脊髓损伤），尿动力学检查可显示膀胱逼尿肌收缩力减弱或无收缩；③尿道狭窄：多有尿道损伤或感染史，尿道造影可见狭窄段；④膀胱颈挛缩：多见于中青年，前列腺体积不大，膀胱镜检查可见膀胱颈抬高、后唇硬化。问题3：该患者的紧急处理措施及后续治疗方案是什么？答案：紧急处理：①立即导尿（首选F16-F18号硅胶导尿管），若导尿失败则行耻骨上膀胱造瘘术（避免反复试插加重尿道损伤）；②导尿后需缓慢放尿（首次放尿不超过500mL，防止膀胱内压骤降导致血尿或休克）；③监测肾功能（复查Scr），纠正水、电解质紊乱。后续治疗：①待膀胱功能恢复、Scr降至正常后评估手术指征：患者有急性尿潴留病史（绝对手术指征），且存在肾功能损害，需手术治疗；②首选经尿道前列腺电切术（TURP）或经尿道前列腺激光切除术（如绿激光PVP），因患者前列腺体积约5cm×6cm（估算重量约60g），TURP或激光手术可有效切除增生腺体；③围手术期控制血压（继续氨氯地平），预防深静脉血栓（术后早期活动、弹力袜）；④术后随访：监测国际前列腺症状评分（IPSS）、残余尿量、Scr，警惕尿道狭窄、尿失禁等并发症。案例2：女性，58岁，间断性肉眼血尿3个月，伴右侧腰痛1周。患者3个月前无诱因出现全程肉眼血尿，呈洗肉水样，无血块，3-5天后自行缓解，未诊治。1周前出现右侧腰部持续性胀痛，无发热、尿频、尿急。既往体健，无烟酒嗜好。查体：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP125/75mmHg。右肾区叩击痛（+），未触及明显包块。实验室检查：尿常规：RBC满视野/HP，WBC2-3/HP；血Scr85μmol/L；腹部超声：右肾下极探及5cm×4.5cm低回声占位，边界不清，内可见血流信号；右肾集合系统无分离。腹部增强CT：右肾下极见5cm×4.5cm占位，动脉期明显强化，静脉期强化减退，呈“快进快出”表现，肾周筋膜未见增厚，腹膜后未见肿大淋巴结。问题1：该患者的最可能诊断及诊断依据是什么？答案：最可能诊断为右肾细胞癌（cT1bN0M0）。诊断依据：①中年女性，无痛性肉眼血尿（肾癌典型症状之一）；②右侧腰痛（肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯周围组织）；③超声及增强CT提示右肾实质性占位，增强扫描呈“快进快出”（肾透明细胞癌典型影像学表现）；④肿瘤直径5cm（T1b期：4cm＜肿瘤≤7cm），肾周筋膜未受累（无T3期证据），腹膜后无淋巴结肿大（N0），无远处转移（M0）。问题2：需补充哪些检查以明确分期？答案：需补充：①胸部CT（排除肺转移，肾癌最常见转移部位）；②骨扫描（排除骨转移，尤其伴骨痛时）；③腹部MRI（若CT显示不清，进一步评估肾静脉、下腔静脉是否受侵）；④全身PET-CT（怀疑远处转移时，但非必需）。问题3：该患者的首选治疗方案及术后随访内容是什么？答案：首选治疗方案：①保留肾单位手术（NSS）：因肿瘤位于肾下极（周围型），直径5cm（≤7cm），对侧肾功能正常（Scr正常），符合NSS适应症（可最大限度保留肾功能）；②若NSS技术难度大（如肿瘤靠近肾门），可选择根治性肾切除术（RN），但需权衡肾功能保留。术后随访内容：①每3-6个月复查腹部超声或CT（监测局部复发）；②每6-12个月复查胸部CT（监测肺转移）；③每年检测肾功能（Scr、肾小球滤过率eGFR）；④若为透明细胞癌，需关注VHL基因（家族性肾癌可能）；⑤长期随访（5年内每6-12个月，5年后每年1次）。案例3：男性，32岁，突发右腰腹部绞痛4小时，伴恶心、呕吐2次。患者4小时前剧烈活动后出现右腰部刀割样疼痛，向右侧下腹及会阴部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、血尿。既往有左肾结石病史（已自行排出）。查体：T37.2℃，P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。右肾区叩击痛（+），右侧腹平软，输尿管走行区深压痛（+），无反跳痛。实验室检查：尿常规：RBC30-40/HP，WBC5-8/HP；血WBC9.5×10⁹/L，N72%；血Scr78μmol/L；泌尿系平片（KUB）：右输尿管中段可见0.8cm×0.6cm高密度影，边缘毛糙；超声：右肾轻度积水，右侧输尿管上段扩张（直径0.8cm），中下段因肠气干扰显示不清。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？答案：诊断为右输尿管中段结石（0.8cm×0.6cm）、右肾轻度积水、肾绞痛。诊断依据：①青年男性，突发腰腹部绞痛，放射至下腹及会阴部（输尿管结石典型症状）；②活动后诱发（结石移动刺激输尿管）；③右肾区叩击痛、输尿管走行区压痛（阳性体征）；④尿常规示镜下血尿（结石损伤黏膜）；⑤KUB见右输尿管中段高密度影（结石），超声提示右肾积水、输尿管上段扩张（梗阻证据）。问题2：需与哪些急腹症鉴别？答案：需鉴别：①急性阑尾炎：典型转移性右下腹痛，麦氏点压痛（+），尿常规多无明显血尿；②卵巢囊肿蒂扭转（女性患者）：突发下腹痛，妇科超声可鉴别；③胆绞痛：右上腹痛，向右肩放射，墨菲征（+），超声示胆囊结石；④肾动脉栓塞：突发腰痛，伴高血压、血尿，肾动脉造影可确诊。问题3：该患者的治疗方案及结石成分分析的意义是什么？答案：治疗方案：①镇痛解痉：首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）或阿片类药物（如哌替啶），联合α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.4mgqd）松弛输尿管平滑肌；②排石治疗：结石直径0.8cm（＜1cm），表面毛糙（自行排出概率约30%-40%），可尝试药物排石（坦索罗辛+大量饮水、适度运动），观察2周；③若2周内未排出或出现发热、肾积水加重、疼痛反复发作，需手术治疗（首选输尿管镜下碎石取石术，如钬激光碎石）；④术后常规收集结石标本行成分分析（明确类型，指导预防）。结石成分分析意义：①草酸钙结石（最常见，占70%-80%）：需低草酸饮食（限制菠菜、浓茶、巧克力），口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液；②尿酸结石：需低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜），口服别嘌醇降低尿酸，碱化尿液（pH维持6.5-7.0）；③感染性结石（磷酸镁铵）：需控制尿路感染（长期应用抗生素），酸化尿液（pH＜6.2），必要时手术清除所有结石（避免复发）。案例4：男性，65岁，无痛性肉眼血尿2周，加重伴血块1天。患者2周前无诱因出现全程肉眼血尿，呈鲜红色，无尿频、尿急、尿痛，未诊治。1天前血尿加重，尿中可见条索状血块，伴排尿费力（血块堵塞尿道）。既往体健，吸烟40年（20支/日）。查体：T36.7℃，P82次/分，R16次/分，BP135/80mmHg。双肾区无叩击痛，膀胱区无膨隆。实验室检查：尿常规：RBC满视野/HP，WBC3-5/HP；血Scr72μmol/L；膀胱镜检查：膀胱左侧壁可见3cm×2.5cm菜花样肿物，基底宽，表面有坏死，周围黏膜充血；肿物活检病理：膀胱移行细胞癌（G3，高级别），浸润至浅肌层（T1期）。问题1：该患者的临床分期及危险度分层是什么？答案：临床分期：cT1N0M0（根据2022年AJCCTNM分期：T1为肿瘤侵犯上皮下结缔组织，未达肌层；N0为无区域淋巴结转移；M0为无远处转移）。危险度分层：高级别（G3）、肿瘤直径＞3cm、单发但基底宽，属于高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。问题2：该患者的首选治疗方案及术后辅助治疗是什么？答案：首选治疗方案：①经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），需完整切除肿瘤及周围1-2cm正常膀胱黏膜，深度达浅肌层（确保切缘阴性）；②若TURBT术后病理提示肿瘤浸润至深肌层（T2期），需改行根治性膀胱切除术+尿流改道术（如回肠膀胱术）。术后辅助治疗：①高危NMIBC需行膀胱灌注治疗：首选卡介苗（BCG）灌注（8周诱导期+3年维持期），BCG禁忌时（如免疫缺陷）改用吉西他滨或表柔比星膀胱灌注；②灌注方案：术后24小时内即刻灌注（降低肿瘤种植风险），随后每周1次×8次，然后每月1次×10次（总1年）；③定期监测：每3个月复查膀胱镜（前2年），每6个月复查超声/CT（监测上尿路及淋巴结）。问题3：若术后2年肿瘤复发，且病理提示浸润深肌层（T2期），下一步治疗如何调整？答案：调整方案：①完善分期检查（盆腔增强MRI、胸部CT、骨扫描）明确是否有转移；②无转移者首选根治性膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫术（PLND）；③尿流改道方式根据患者意愿选择：回肠膀胱术（最常用）、原位新膀胱术（适合预期寿命长、尿道完整者）、输尿管皮肤造口术（简单，适合高龄或体质差者）；④若无法耐受手术（如心功能不全），可行根治性放疗联合化疗（顺铂+吉西他滨）；⑤术后辅助化疗（如GC方案：吉西他滨+顺铂）用于淋巴结阳性或T3-T4期患者。案例5：男性，25岁，骑跨伤后尿道口滴血、排尿困难3小时。患者3小时前从高处跌落，会阴部撞击铁杆，立即出现尿道口少量鲜血，伴排尿困难（仅能滴出数滴血尿），下腹胀痛。查体：T36.9℃，P90次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。会阴部肿胀、瘀斑，无明显裂口；耻骨上区膨隆，叩诊浊音（膀胱充盈）。直肠指检：前列腺位置正常，无浮动感，指套无染血。问题1：该患者的诊断及损伤分型是什么？答案：诊断为前尿道损伤（球部尿道）、膀胱充盈（急性尿潴留）。损伤分型：根据尿道损伤程度分为挫伤、部分裂伤、完全断裂。本例患者有骑跨伤史（前尿道球部固定于耻骨联合与尿生殖膈之间，易受直接撞击），尿道口滴血、排尿困难，会阴部肿胀，符合前尿道球部损伤；直肠指检前列腺位置正常（排除后尿道损伤，后尿道损伤多因骨盆骨折导致，前列腺向上移位）。问题2：需立即进行的检查及处理措施是什么？答案：需立即进行的检查：①逆行尿道造影（经尿道口注入造影剂，观察尿道连续性，明确损伤部位及程度）；②若患者无法配合，可先试行导尿（无菌操作下试插F16号硅胶导尿管，若顺利进入膀胱且引出尿液，提示尿道挫伤或部分裂伤；若导尿失败，提示尿道完全断裂）。处理措施：①试行导尿成功：保留导尿管2-3周，期间抗感染（如头孢呋辛）、止血（如氨甲环酸），拔管后定期行尿流率及尿道造影检查（警惕尿道狭窄）；②导尿失败（尿道完全断裂）：急诊行尿道端端吻合术（经会阴切口显露球部尿道，清除血肿，修剪断端，无张力吻合尿道），术后保留导尿管4周，定期尿道扩张（术后1个月开始，每2周1次，持续3-6个月）。问题3：该患者可能出现的远期并发症及预防措施是什么？答案：远期并发症：①尿道狭窄（最常见，发生率约30%-50%，与损伤程度、手术方式有关）；②尿瘘（尿道与皮肤或直肠相通，多见于感染或吻合不良）；③勃起功能障碍（罕见，仅当合并阴茎海绵体损伤时发生）。预防措施：①术中彻底清创、无张力吻合、避免尿道黏膜外翻；②术后保持导尿管通畅（避免堵塞加重狭窄）；③定期尿道扩张（关键预防措施，需严格按计划进行，直至尿流率正常且尿道造影无狭窄）；④控制感染（术前术后使用广谱抗生素，如左氧氟沙星）；⑤若发生尿道狭窄，可行尿道内切开术（激光或冷刀），严重者需尿道成形术（取颊黏膜或包皮行补片）。二、简答题（共5题，每题10分）1.简述肾损伤的AAST分级标准（2021年修订版）。答案：AAST肾损伤分级（Ⅰ-Ⅴ级）：Ⅰ级（挫伤）：镜下或肉眼血尿，影像学无肾实质损伤；Ⅱ级（裂伤）：肾实质裂伤深度＜1cm，无尿外渗；Ⅲ级（裂伤）：肾实质裂伤深度≥1cm，未累及集合系统；Ⅳ级（裂伤或血管损伤）：裂伤累及集合系统（尿外渗），或肾动脉/静脉主干损伤（伴局限性血肿）；Ⅴ级（碎裂或血管损伤）：肾实质碎裂成多块，或肾蒂血管断裂（肾无血供）。2.简述前列腺癌的诊断流程。答案：诊断流程：①初筛：50岁以上男性（高危人群45岁）每年检测血清PSA+直肠指检（DRE）；②异常者（PSA＞4ng/mL或DRE触及硬结）行多参数MRI（mpMRI）评估（PI-RADS评分≥3分提示可疑）；③MRI阳性者在超声引导下进行12针系统穿刺+MRI靶向穿刺（提高检出率）；④穿刺病理确诊后，行分期检查（盆腔MRI、骨扫描、胸部CT）明确T、N、M分期；⑤基因检测（如BRCA1/2、HOXB13）用于家族性或转移性前列腺癌。3.简述压力性尿失禁（SUI）的分型及手术治疗选择。答案：分型：①解剖型（最常见，占90%）：因盆底支持结构松弛（多次分娩、绝经后雌激素缺乏）导致尿道膀胱颈下移；②尿道固有括约肌缺陷型（ISD）：因尿道括约肌功能障碍（如盆腔手术史）导致，咳嗽时尿道压无法升高。手术选择：①解剖型SUI首选经阴道无张力尿道中段吊带术（TVT或TVT-O），微创、疗效确切（有效率90%以上）；②ISD型可选择尿道周围注射（如聚四氟乙烯）或人工尿道括约肌植入（适用于重度ISD）；③合并盆腔器官脱垂者，需同期行盆底修复术（如阴道前壁修补）。4.简述腹腔镜肾癌根治术的关键手术步骤及注意事项。答案：关键步骤：①建立气腹（CO₂，压力12-15mmHg），选择经腹腔或后腹腔入路（肥胖者首选经腹腔）；②游离肾脏：先处理肾动脉（结扎或Hem-o-lok夹闭），再处理肾静脉（避免癌栓脱落）；③完整切除肾脏及肾周筋膜（上至肾上腺，下至输尿管上段）；④清扫区域淋巴结（同侧肾门、腔静脉/腹主动脉旁淋巴结）；⑤标本装入取物袋后扩大切口取出。注意事项：①控制肾蒂顺序：优先处理肾动脉（减少术中出血），若肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，需先控制下腔静脉近远端；②保护邻近器官（十二指肠、结肠、胰腺）；③怀疑肉瘤样变或高分级肿瘤时，避免肿瘤破裂（影响分期）；④术后监测肾功能（尤其对侧肾功能不全者）。5.简述儿童隐睾的治疗原则。答案：治疗原则：①内分泌治疗：1岁前有自行下降可能（无需干预）；1岁后未降者，可试用绒毛膜促性腺激素（hCG）2000IU肌注，每周2次×4周，或促黄体生成素释放激素（LHRH）鼻喷（1.2mg/d×4周），有效率约20%-30%；②手术治疗：内分泌治疗无效或双侧隐睾者，需在18月龄前完成睾丸下降固定术（避免生精功能不可逆损伤）；③腹腔镜手术：适用于高位隐睾（腹腔内或腹股沟管高位），可同时探查对侧；④合并腹股沟疝者需同期修补；⑤睾丸萎缩或无法下降者（如腹内型隐睾），需行睾丸切除术（预防恶变）。三、病例分析题（共1题，30分）病例：男性，45岁，反复左腰痛3年，加重伴发热、寒战2天。患者3年前无诱因出现左腰部钝痛，偶有镜下血尿，未诊治。2天前腰痛加重（呈持续性胀痛），伴发热（T39.5℃）、寒战，尿频、尿急（10余次/日），无肉眼血尿。既往体健，否认结石家族史。查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg。左肾区明显叩击痛（+），左侧输尿管走行区压痛（+）。实验室检查：血常规：WBC18.5×10⁹/L，N88%，CRP120mg/L；尿常规：RBC15-20/HP，WBC满视野/HP，白细胞酯酶（+++）；血Scr150μmol/L（3天前体检Scr85μmol/L）；血培养：待回报；泌尿系CT平扫：左肾增大，肾实质内见多发低密度灶，左输尿管上段扩张（直径1.2cm），中下段见1.2cm×1.0cm高密度结石（CT值1200HU），周围可见“炎性环”，左肾周筋膜增厚。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？答案：诊断：①左输尿管上段结石（1.2cm×1.0cm）并左肾积水；②左侧急性肾盂肾炎（复杂性尿路感染）；③感染性休克前期（BP105/65mmHg，心率增快）；④急性肾功能不全（Scr短期升高）。诊断依据：①反复左腰痛3年（结石慢性梗阻史）；②突发高热、寒战、尿频（感染中毒症状）；③左肾区叩击痛、输尿管走行区压痛（阳性体征）；④