2025年医保政策知识培训考试复习题库及答案

2025年医保政策知识培训考试复习题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为（）A.350元B.380元C.420元D.450元答案：B2.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费）男性需满（）年、女性需满（）年方可享受退休人员医保待遇（以多数省份政策为例）A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A3.2025年职工医保门诊共济保障中，普通门诊统筹在一级及以下医疗机构的支付比例最低不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C4.参保人在一个自然年度内发生的符合医保政策的住院医疗费用，职工医保统筹基金年度最高支付限额原则上不低于统筹地区职工年平均工资的（）倍A.4B.6C.8D.10答案：B5.2025年国家医保药品目录调整中，连续（）年纳入“鼓励仿制药品目录”且尚未有仿制药上市的药品，可通过专家评审直接调入A.1B.2C.3D.4答案：C6.异地就医直接结算备案有效期内，参保人在备案地多次就诊（）重复备案A.需要B.不需要C.视情况而定D.备案后30天内需重新备案答案：B7.按DRG付费的住院病例，医保基金对达到“入组标准”的病例按（）支付A.实际发生费用B.病组基准价C.病组基准价的80%D.病组基准价的90%答案：B8.参保人因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救住院，需在（）个工作日内向参保地医保经办机构补办备案手续A.3B.5C.7D.10答案：B9.2025年居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于（）元A.300B.500C.800D.1000答案：B10.医保基金监督检查中，对定点医疗机构虚构医疗服务、虚记费用的行为，除追回医保基金外，可处（）倍罚款A.1-2B.2-5C.3-6D.5-10答案：B11.参保人跨统筹地区流动就业时，职工医保个人账户（）A.可转移，统筹基金不转移B.不可转移，余额可一次性提取C.统筹基金可转移，个人账户不可转移D.个人账户和统筹基金均不可转移答案：A12.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品价格平均降幅需保持在（）以上A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B13.参保人因外伤住院，医保经办机构需对（）进行核查后方可纳入报销A.受伤时间B.受伤地点C.第三方责任D.治疗方案答案：C14.长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为（）年A.1B.2C.3D.5答案：A15.定点零售药店申请纳入医保协议管理，需至少有（）名取得执业药师资格证书且在该药店注册的药师A.1B.2C.3D.4答案：A16.2025年医保电子凭证全流程应用覆盖范围需达到（）以上定点医药机构A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D17.参保人未在规定时间内缴纳居民医保费，补缴时（）享受待遇等待期A.需要B.不需要C.部分地区不需要D.视年龄而定答案：A18.医保基金预算执行中，当年收支缺口原则上由（）解决A.历年结余B.财政补贴C.提高缴费标准D.降低待遇水平答案：A19.对纳入“双通道”管理的谈判药品，定点医疗机构和定点零售药店的支付政策（）A.医疗机构更高B.药店更高C.统一D.视药品类型而定答案：C20.参保人在定点医疗机构住院期间，因病情需要到其他医疗机构检查，发生的检查费用（）纳入本次住院费用报销A.可以B.不可以C.需经医保经办机构批准D.视检查项目而定答案：A21.2025年医保智能监控系统需实现对（）%以上的医保基金支出进行实时监控A.80B.85C.90D.95答案：D22.职工医保个人账户可用于支付（）A.配偶的健身卡费用B.本人的预防接种费用C.父母的美容整形费用D.子女的非疾病健康体检费用答案：B23.参保人办理异地就医备案时，可选择（）家备案地联网定点医疗机构作为就医首选A.1-2B.2-3C.3-5D.不限制答案：D24.按床日付费的住院病例，医保基金对超出协议床日标准的部分（）A.全额支付B.按比例支付C.不予支付D.协商支付答案：C25.2025年居民大病保险起付线原则上不高于统筹地区居民人均可支配收入的（）%A.10B.15C.20D.25答案：A26.定点医疗机构发生医保费用异常增长时，医保经办机构可（）A.直接暂停医保结算B.约谈医疗机构负责人C.降低其信用等级D.要求退还全部费用答案：B27.参保人死亡后，职工医保个人账户余额（）A.纳入统筹基金B.可依法继承C.由医保经办机构收回D.用于冲抵其生前医疗欠费答案：B28.2025年国家医保谈判药品续约时，对疗效显著、需求迫切的药品，可给予（）的价格优惠A.不降价B.小幅度降价C.大幅度降价D.动态调整答案：B29.参保人在急诊留观并转入住院治疗的，急诊留观费用（）A.单独报销B.纳入住院费用报销C.按门诊费用报销D.不予报销答案：B30.医保基金监督检查中，对个人骗取医保基金的行为，除追回外，可处（）倍罚款A.1-2B.2-5C.3-6D.5-10答案：B二、多项选择题（每题3分，共20题）1.2025年城乡居民医保参保范围包括（）A.未就业的本地户籍居民B.持有居住证的外地户籍居民C.在校大中专学生D.灵活就业人员答案：ABC2.职工医保门诊共济保障资金来源包括（）A.单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金B.个人缴纳的基本医保费全部计入个人账户C.统筹基金划入个人账户的部分适当降低D.财政补贴答案：ABC3.医保药品目录“负面清单”包括（）A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.保健药品D.预防性疫苗答案：ABC4.异地就医直接结算覆盖的费用类型包括（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABCD5.按DIP付费的核心环节包括（）A.确定病种分值B.计算医保基金总额C.病例入组D.年度清算答案：ABCD6.医保基金不予支付的情形包括（）A.应当由工伤保险支付的B.应当由第三人负担的C.因故意犯罪造成伤害的D.因自杀、自残造成伤害的答案：ABCD7.定点医药机构医保协议管理的主要内容包括（）A.服务范围与内容B.费用结算与审核C.信息系统与数据管理D.违约责任与处理答案：ABCD8.2025年医保改革重点任务包括（）A.深化支付方式改革B.推进药品耗材集中带量采购C.强化基金监督管理D.完善异地就医结算服务答案：ABCD9.职工医保个人账户使用范围包括（）A.本人及配偶、父母、子女的医保缴费B.本人的体检费用C.购买医保目录外的药品D.支付普惠型商业健康保险费用答案：ABD10.医保基金监督检查的方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能审核答案：ABCD11.居民医保参保资助对象包括（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.普通居民答案：ABC12.门诊慢特病保障的特点包括（）A.不设起付线B.较高的报销比例C.年度限额较高D.需通过认定程序答案：BCD13.医保电子凭证的功能包括（）A.医保就诊身份识别B.医保缴费C.医保查询D.异地就医备案答案：ABCD14.药品集中带量采购中选药品的供应保障措施包括（）A.中选企业按约定足量供货B.医疗机构优先使用中选药品C.建立应急储备机制D.对未履约企业进行惩戒答案：ABCD15.长期护理保险保障的失能等级包括（）A.轻度失能B.中度失能C.重度失能D.完全失能答案：BC16.医保基金预算编制的原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.超支不补答案：ABC17.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括（）A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料C.诊断证明D.体检报告答案：ABC18.定点零售药店医保服务规范包括（）A.不得串换药品B.不得虚开发票C.不得诱导参保人重复购药D.不得销售非医保药品答案：ABC19.医保基金风险预警指标包括（）A.基金累计结余可支付月数B.统筹基金支出增长率C.次均费用增长率D.个人账户沉淀率答案：ABCD20.参保人对医保经办机构处理结果有异议时，可通过（）途径申诉A.向医保行政部门申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向医保经办机构申请复核D.向媒体反映答案：ABC三、判断题（每题1分，共20题）1.灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保，但不得重复参保。（）答案：√2.职工医保个人账户余额可以继承，也可用于支付家庭成员的非医疗费用。（）答案：×（只能用于医疗相关费用）3.异地就医直接结算时，住院费用执行就医地的医保目录，报销比例执行参保地的政策。（）答案：√4.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务，需事先征得参保人同意并签字确认。（）答案：√5.参保人在一个年度内多次住院的，每次住院均需重新计算起付线。（）答案：√6.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入报销，“乙类药品”需先自付一定比例后再按比例报销。（）答案：√7.参保人因交通事故受伤，第三方逃逸无法确定责任的，医保基金可先行支付。（）答案：√8.按DRG付费后，医疗机构因提供优质服务导致成本低于病组基准价的，结余部分归医疗机构所有。（）答案：√9.居民医保参保人中断缴费后，补缴时需全额缴纳当年费用，不享受财政补助。（）答案：√10.医保智能监控系统发现疑似违规数据后，可直接冻结定点医药机构医保结算资金。（）答案：×（需经人工核查确认后处理）11.参保人使用医保电子凭证就诊时，无需携带实体医保卡。（）答案：√12.药品集中带量采购中选药品的质量标准不得低于国家药品标准。（）答案：√13.长期护理保险仅覆盖机构护理费用，不覆盖居家护理费用。（）答案：×（部分试点覆盖居家护理）14.职工医保缴费年限达到规定要求后，退休后无需继续缴费即可享受医保待遇。（）答案：√15.定点零售药店可以将医保结算系统转借其他药店使用。（）答案：×（禁止转借）16.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×（急诊抢救除外）17.医保基金预算经批准后，不得随意调整。确需调整的，需按规定程序报批。（）答案：√18.门诊慢特病待遇资格认定结果长期有效，无需重新审核。（）答案：×（一般需定期复核）19.参保人通过虚构劳动关系参加职工医保的，属于骗保行为。（）答案：√20.医保经办机构应当向社会公开医保基金收支、结余等信息，接受社会监督。（）答案：√四、简答题（每题5分，共10题）1.简述2025年城乡居民医保参保缴费的时间节点和缴费标准。答案：2025年居民医保集中参保缴费期原则上为2024年9月1日至2024年12月31日，部分地区可延长至2025年2月底。个人缴费标准为380元/人/年，财政补助标准不低于680元/人/年。未在集中缴费期参保的，可在2025年3月1日至12月31日补缴，补缴标准为个人缴费+财政补助（960元/人/年），且设置3个月待遇等待期（新生儿、动态新增低保对象等特殊群体除外）。2.职工医保门诊共济保障的主要内容有哪些？答案：主要内容包括：（1）建立普通门诊统筹制度，覆盖职工医保全体参保人员，支付比例在一级及以下、二级、三级医疗机构分别不低于70%、60%、50%，年度最高支付限额不低于当地职工年平均工资的2%；（2）个人账户计入办法调整，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医保费计入（单位缴纳部分全部计入统筹基金），退休人员个人账户由统筹基金按定额划入（不超过改革前本人个人账户注入水平）；（3）扩大个人账户使用范围，可支付本人及配偶、父母、子女的医保缴费、门诊费用、购买普惠型商业健康保险等费用，但不得用于非医疗支出。3.简述异地就医直接结算的备案流程和备案类型。答案：备案流程：（1）线上备案：通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保电子凭证”小程序等渠道提交备案申请；（2）线下备案：到参保地医保经办机构或合作银行网点办理。备案类型包括：（1）长期异地居住（如异地安置退休、长期异地居住等），备案有效期原则上不少于6个月；（2）临时异地就医（如异地转诊、异地急诊等），备案有效期为6个月内单次或多次就医；（3）异地工作（如异地常驻工作人员），备案有效期根据工作合同期限确定。4.国家组织药品集中带量采购的“带量”体现在哪些方面？答案：“带量”主要体现在：（1）医疗机构按上年度实际使用量的一定比例（原则上不低于70%）申报采购需求，形成约定采购量；（2）中选企业需按约定采购量向医疗机构供应药品，确保临床需求；（3）医保基金按约定采购量的一定比例（如30%-50%）预付给医疗机构，支持药品货款及时结算；（4）对未完成约定采购量的医疗机构，需说明原因并承担相应责任。5.医保基金监督管理的“三医联动”机制具体指什么？答案：“三医联动”指医疗、医保、医药改革协同推进，在基金监管中体现为：（1）医疗监管：规范医疗机构诊疗行为，控制不合理医疗费用；（2）医保监管：强化基金收支管理，完善支付方式和协议管理；（3）医药监管：加强药品耗材质量和价格监管，推进集中带量采购。通过三方信息共享、联合检查、协同处置，形成监管合力，防范基金流失。6.简述按DRG付费的基本原理和实施意义。答案：基本原理：将病例按诊断、治疗方式、患者特征等因素分为若干病组（DRG），每个病组设定基准支付标准，医保基金按病组基准价向医疗机构支付费用（实际费用低于基准价的，结余归医疗机构；高于基准价的，超支部分由医疗机构承担）。实施意义：（1）引导医疗机构合理控制成本，规范诊疗行为；（2）提高医保基金使用效率，促进基金收支平衡；（3）推动医疗机构从“规模扩张”向“质量提升”转型，提升医疗服务质量。7.参保人申请门诊慢特病待遇需满足哪些条件？答案：需满足以下条件：（1）患有医保部门规定的门诊慢特病病种（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等，具体病种由各统筹地区确定）；（2）提供近半年内二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、相关检查检验报告（如血糖监测记录、病理活检报告等）；（3）通过统筹地区医保经办机构组织的专家评审或认定（部分地区实行“承诺制”+事后核查）；（4）已参加基本医疗保险并正常缴费。8.定点零售药店被暂停医保服务协议的常见情形有哪些？答案：常见情形包括：（1）未按规定保管医保药品、票据，造成医保基金损失；（2）串换药品（如将非医保药品换成医保药品）、虚开发票；（3）诱导参保人重复购药、大量囤药；（4）未按规定上传医保结算数据或上传虚假数据；（5）发生重大药品质量安全事件；（6）拒绝配合医保监督检查或提供虚假材料。9.2025年医保电子凭证推广应用的目标和主要功能是什么？答案：目标：实现全流程应用覆盖95%以上定点医药机构，参保人凭医保电子凭证可完成挂号、就诊、购药、结算等全流程操作，无需携带实体医保卡。主要功能：（1）身份认证：作为参保人医保身份的唯一标识；（2）医保结算：支持门诊、住院、药店购药等场景的费用结算；（3）信息查询：查询参保状态、缴费记录、就诊记录、账户余额等信息；（4）业务办理：在线办理异地就医备案、门诊慢特病认定等业务；（5）服务引导：获取附近定点医药机构信息、医保政策解读等。10.简述医保基金风险预警的主要指标和应对措施。答案：主要指标：（1）基金累计结余可支付月数（低于3个月为红色预警，3-6个月为黄色预警）；（2）统筹基金支出增长率（超过收入增长率5个百分点以上为预警）；（3）次均住院费用增长率（超过居民人均可支配收入增长率为预警）；（4）个人账户沉淀率（超过30%为预警）。应对措施：（1）红色预警：启动基金应急调度机制，压缩非必要支出，加大清欠力度；（2）黄色预警：调整支付政策（如提高起付线、降低报销比例），加强费用审核，控制不合理支出；（3）长期预警：推动医保缴费基数调整，扩大参保覆盖面，深化支付方式改革，