产科临床诊疗指南

产科临床诊疗指南一、孕前管理（一）健康评估与咨询1.基础健康状况评估：通过详细病史采集（包括月经史、生育史、手术史、家族遗传病史、慢性疾病史及用药史）、体格检查（身高、体重、血压、甲状腺触诊、乳房检查）及心理状态评估（焦虑/抑郁量表筛查），综合判断备孕女性的整体健康水平。重点关注体重指数（BMI），推荐孕前BMI控制在18.5-24.9kg/m²，BMI＜18.5或≥28者需进行营养干预或运动指导。2.生育相关评估：对既往不良孕产史（如复发性流产、死胎、胎儿畸形）或年龄≥35岁的高龄女性，建议进行生殖系统超声（评估子宫形态、内膜厚度、卵巢储备）、性激素六项（月经第2-4天检测FSH、LH、E2、T、PRL、AMH）及甲状腺功能（TSH、FT3、FT4、甲状腺抗体）检测。3.遗传咨询：夫妇双方或家族成员有遗传性疾病史（如地中海贫血、苯丙酮尿症、染色体异常）时，需进行基因检测（如地贫基因分型、染色体核型分析），并根据结果评估再发风险，提供产前诊断或辅助生殖技术（如PGT）建议。（二）基础检查与干预1.必查项目：血常规（关注血红蛋白≥110g/L，血小板≥100×10⁹/L）、尿常规（尿蛋白、尿糖阴性）、血型（ABO+Rh）、肝功能（ALT、AST、总胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）、空腹血糖（＜5.1mmol/L）、感染筛查（乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体）、TORCH筛查（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒IgM/IgG）。2.备查项目：根据个体情况选择，如宫颈细胞学检查（TCT）+HPV检测（排除宫颈病变）、心电图（尤其合并心脏病史者）、维生素D检测（推荐25-羟维生素D≥30ng/mL）、叶酸利用能力基因检测（指导叶酸补充剂量）。3.风险干预：-营养干预：所有备孕女性需提前3个月补充叶酸（0.4-0.8mg/d），叶酸代谢高风险者增至1.0-1.2mg/d；缺铁性贫血者补充元素铁60-120mg/d+维生素C；甲状腺功能减退者需调整左甲状腺素剂量至TSH＜2.5mIU/L。-疾病管理：慢性高血压患者需将血压控制在＜140/90mmHg（避免使用ACEI/ARB类药物）；糖尿病患者需通过饮食/胰岛素治疗使糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%；癫痫患者调整抗癫痫药物至最低有效剂量（优先选择拉莫三嗪或左乙拉西坦）。二、妊娠期管理（一）早期妊娠（≤13⁺⁶周）1.妊娠确认与建档：停经35-42天通过血/尿hCG确认妊娠，停经6-8周经阴道超声明确孕囊位置（排除宫外孕）、胎芽及胎心搏动（胎芽≥7mm无胎心提示胚胎停育）。确诊后12周内完成首次产检并建立孕产妇保健手册，记录基础信息、评估妊娠风险（分绿/黄/橙/红/紫五色管理）。2.胚胎发育监测：-超声检查：孕11-13⁺⁶周测量胎儿颈项透明层厚度（NT），正常范围＜2.5mm（≥2.5mm需警惕染色体异常或结构畸形）；同时评估鼻骨、静脉导管血流（异常者建议无创DNA或羊水穿刺）。-血清学筛查：孕10-13⁺⁶周联合检测PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A）和游离β-hCG，结合NT值计算21-三体、18-三体风险（高风险需进一步产前诊断）。3.风险干预：-先兆流产：超声提示胚胎存活（有胎心）、阴道少量出血者，建议休息并动态监测hCG（48小时倍增＞66%为正常）；孕酮水平＜5ng/mL提示妊娠预后不良，不推荐常规补充孕酮（仅适用于黄体功能不全者）。-甲状腺功能异常：妊娠早期TSH目标值：未控制的甲亢（TSH＜0.1mIU/L）需调整抗甲状腺药物（优先丙硫氧嘧啶）；甲减患者TSH需控制在＜2.5mIU/L（妊娠中晚期＜3.0mIU/L）。（二）中期妊娠（14-27⁺⁶周）1.胎儿结构筛查：孕20-24周进行系统超声检查（Ⅱ级或Ⅲ级），重点观察头颅（侧脑室宽度＜10mm）、心脏（四腔心切面+流出道）、脊柱（连续性）、腹部（胃泡、双肾、膀胱）及四肢（长骨长度），筛查无脑儿、严重脑膨出、开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等严重畸形。2.唐氏综合征筛查：错过早期筛查者，孕15-20⁺⁶周进行中孕期血清学筛查（AFP、hCG、uE3），结合年龄计算风险；高风险（1:300）或预产期年龄≥35岁者，推荐无创DNA（NIPT）或羊水穿刺（孕16-22周）。3.妊娠期糖尿病（GDM）筛查：孕24-28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断标准：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时≥10.0mmol/L，2小时≥8.5mmol/L（满足任意一项即可诊断）。确诊后需进行饮食控制（碳水化合物占50-60%，餐后1小时血糖＜7.8mmol/L），血糖不达标者加用胰岛素（起始剂量0.3-0.8U/kg/d，分3-4次注射）。4.宫颈机能不全管理：有中孕期无痛性宫颈扩张史（≥2次）者，孕12-14周行宫颈长度超声监测（正常≥30mm）；宫颈长度＜25mm且无宫缩者，建议宫颈环扎术（经阴道或经腹）或阴道放置黄体酮凝胶（90mg/d）。（三）晚期妊娠（28周-分娩）1.胎儿生长监测：-超声评估：每4周一次超声检查，测量双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL），计算胎儿估重（EFW），结合宫高腹围判断胎儿生长情况（胎儿生长受限FGR：EFW＜第10百分位，或腹围＜第5百分位；巨大儿：EFW≥4000g）。-胎心监护（NST）：孕34周起每周1次NST（正常为20分钟内≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm，持续≥15秒）；高危妊娠（如子痫前期、FGR）需提前至32周，甚至每日1次。2.胎位与分娩方式评估：孕30周后超声确定胎位（头位、臀位、横位）。臀位孕妇可尝试胸膝卧位（每日2次，每次15分钟，持续1周）或外倒转术（孕36-38周，排除胎盘前置、胎膜早破后）；横位需剖宫产终止妊娠。3.分娩时机与准备：-无合并症的单胎头位孕妇，建议等待自然临产（孕41周仍未临产需引产）；-子痫前期（轻度）可期待至37周，重度子痫前期（血压≥160/110mmHg、尿蛋白≥2g/24h或血小板＜100×10⁹/L）需在34周后终止妊娠（促胎肺成熟后）；-妊娠期糖尿病控制良好者可至40周，控制不佳或伴其他并发症者提前至38-39周。三、分娩期管理（一）分娩启动判断1.临产诊断：规律宫缩（5-6分钟/次，持续30秒以上）伴宫颈管进行性缩短（宫颈消失≥80%）及宫口扩张（≥1cm）；2.引产指征：延期妊娠（≥41周）、胎膜早破（≥34周未临产）、子痫前期、GDM控制不佳等，常用方法包括前列腺素类药物（米索前列醇25μg阴道放置，间隔4-6小时）或缩宫素静脉滴注（起始剂量2.5U+500mL生理盐水，8滴/分，每15-30分钟调整）。（二）产程监测与处理1.第一产程（宫颈扩张期）：-潜伏期（宫口0-6cm）：初产妇≤20小时，经产妇≤14小时；超过者需评估头盆不称（跨耻征阳性、胎头高浮），排除后可予地西泮10mg静脉注射或缩宫素加强宫缩；-活跃期（宫口6cm至开全）：监测宫缩频率（2-3分钟/次，持续40-60秒）、胎心（每15分钟听一次，电子监护每30分钟评估图形）；宫口扩张速度初产妇＜0.5cm/h、经产妇＜1.0cm/h提示活跃期停滞，需行阴道检查（排除头盆不称后加强宫缩，无效则剖宫产）。2.第二产程（胎儿娩出期）：初产妇≤3小时（硬膜外麻醉≤4小时），经产妇≤2小时（硬膜外麻醉≤3小时）。胎头拨露时指导屏气用力，会阴条件差（弹性差、水肿）或胎儿较大（≥4000g）者行会阴侧切（侧切角度45°，长度4-5cm）。胎儿娩出后立即清理呼吸道（吸痰管吸引口鼻），断脐后进行APGAR评分（1分钟、5分钟各评一次，≤7分需复苏）。3.第三产程（胎盘娩出期）：胎儿娩出后2-3分钟出现宫缩增强、宫底上升、阴道少量出血提示胎盘剥离，可轻拉脐带协助娩出（避免暴力牵拉）。胎盘娩出后检查胎膜完整性（缺失＞10cm需清宫），同时按摩子宫并肌内注射缩宫素10U（预防产后出血，目标出血量＜500mL）。（三）剖宫产术管理1.绝对指征：头盆不称（骨盆入口/中骨盆狭窄）、横位、严重胎盘早剥（胎心异常或大量出血）、脐带脱垂（胎心存在但无法短时间经阴分娩）；2.相对指征：瘢痕子宫（前次剖宫产史，超声提示子宫下段厚度＜2.0mm）、臀位（估计胎儿体重＞3500g或合并胎膜早破）、多胎妊娠（≥3胎）、胎儿窘迫（NST无反应型+胎心监护晚期减速）；3.术中处理：选择子宫下段横切口（避开胎盘位置），胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20U+卡前列素氨丁三醇250μg（预防出血），仔细缝合子宫肌层（2层连续缝合），关腹前检查双侧附件（排除卵巢囊肿扭转或破裂）。四、产褥期管理（一）产后24小时监测1.生命体征：每2小时测量血压、心率（正常范围：血压＜140/90mmHg，心率60-100次/分），体温＜38℃（≥38℃需排查产褥感染）；2.子宫复旧：每日触摸宫底（产后1日平脐，以后每日下降1-2cm），观察恶露性状（血性恶露持续3-4天，浆液性恶露10天，白色恶露3周），恶露有臭味或量突然增多（＞月经量）需警惕胎盘残留或感染；3.排尿排便：产后4小时内鼓励自行排尿（排尿困难者热敷膀胱区或导尿），便秘者予乳果糖10-20mL/d或开塞露纳肛。（二）母乳喂养支持1.哺乳指导：产后30分钟内开始早接触、早吸吮（按需喂养，24小时8-12次），正确含接姿势（婴儿口含乳头及大部分乳晕）；2.乳汁不足处理：增加哺乳次数（夜间尤为重要），补充液体（每日饮水2000-2500mL），必要时添加配方奶（避免乳头混淆）；3.乳房问题处理：乳头皲裂者涂羊脂膏保护，暂停患侧哺乳（用吸奶器吸出）；乳腺炎（乳房红肿热痛、发热）需继续哺乳（避免积奶），体温≥38.5℃时予对乙酰氨基酚退热，合并细菌感染加用青霉素类抗生素。（三）产后恢复与随访1.活动与营养：产后24小时可下床活动（避免久站/提重物），饮食需高蛋白（鱼、蛋、瘦肉）、高纤维（蔬菜、水果），忌生冷辛辣；2.心理干预：产后42天内进行产后抑郁筛查（爱丁堡量表≥13分提示抑郁），轻度者予家庭支持，中重度者转心理科治疗；3.产后检查：产后42天复查超声（子宫大小、内膜厚度）、血常规（贫血者继续补铁）、盆底功能评估（盆底肌力＜3级需康复训练），哺乳期避孕指导（首选避孕套或宫内节育器，禁用含雌激素避孕药）。五、特殊情况处理（一）妊娠期高血压疾病1.轻度子痫前期（血压140-159/90-109mmHg，尿蛋白±-+）：门诊随访（每周1次血压、尿蛋白、血常规），休息（左侧卧位），无需常规限盐；2.重度子痫前期（血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥2+或血小板＜100×10⁹/L）：住院治疗，予硫酸镁解痉（首剂4-6g静脉推注，维持1-2g/h）、拉贝洛尔降压（起始剂量50mg口服，2-4次/日，最大2400mg/d），孕周＜34周者予地塞米松6mg肌注q12h×4次促胎肺成熟；3.子痫（抽搐发作）：立即保持气道通畅（头偏向一侧），硫酸镁1-2g/h持续静脉滴注（24小时总量≤30g），控制抽搐后2小时内终止妊娠。（二）产后出血（胎儿娩出后24小时出血量≥500mL）1.四步处理法：-第一步（子宫收缩乏力）：按摩子宫+缩宫素10U宫体注射+卡前列素氨丁三醇250μg（哮喘禁用）；-第二步（胎盘因素）：胎盘残留行清宫术，胎盘植入（超声提示胎盘与宫壁界限不清）需多学科会诊（产科+介入科），必要时子宫动脉栓塞；-第三步（软产道裂伤）：阴道检查明确裂伤部位（宫颈、阴道、会阴），逐层缝合（注意止血）；-第四步（