临床诊疗指南及操作规范

临床诊疗指南及操作规范肺炎一、概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。二、病因和发病机制（一）病因1.细菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.病毒：冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。3.支原体：肺炎支原体。4.真菌：白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其他病原体：立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺孢子菌、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。6.理化因素：放射性、胃酸吸入、药物等。（二）发病机制正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：空气吸入；血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。三、临床表现（一）症状1.一般症状：起病急骤或迟缓。骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数天。早期体温多在38-39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张型或不规则发热。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。2.呼吸系统症状：咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。呼吸增快，每分钟可达40-80次，使呼吸和脉搏的比例自1：4上升为1：2左右。常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动、三凹征、口周及指、趾甲青紫。有些患儿头向后仰，以便较顺利地呼吸。若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这种现象应和颈肌强直区别。（二）体征1.胸部体征：早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、细湿啰音，以背部两肺下方及脊柱旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和（或）呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。2.其他体征：可伴有精神萎靡、烦躁不安、食欲不振、哆嗦、腹泻等全身症状。重症患者可出现休克、昏迷等。四、诊断（一）病史采集详细询问病史，包括起病缓急、发热情况、咳嗽性质、咳痰情况（痰的颜色、量、性状）、呼吸困难程度、有无胸痛、咯血等症状，以及既往史、个人史、家族史、接触史等。了解是否有基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病等，这些基础疾病可能影响肺炎的发生、发展和预后。（二）体格检查全面的体格检查，重点检查肺部体征，包括呼吸频率、节律、深度，有无三凹征，肺部叩诊音、呼吸音的改变，有无啰音及其部位、性质等。同时，检查生命体征（体温、脉搏、血压、心率）、神志、精神状态等，评估有无全身感染中毒症状。（三）实验室检查1.血常规：白细胞计数和分类对判断感染类型有一定帮助。细菌性肺炎时，白细胞总数及中性粒细胞比例通常升高；病毒性肺炎时，白细胞计数可正常或降低，淋巴细胞比例可升高。2.C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP和PCT是常用的炎症指标。细菌性肺炎时，CRP和PCT水平通常升高，且其升高程度与感染的严重程度相关；病毒性肺炎时，CRP和PCT一般正常或轻度升高。3.痰涂片和培养：痰涂片可查找细菌、真菌等病原体，痰培养可明确病原体种类，并进行药敏试验，指导抗生素的选择。但痰标本易受口咽部定植菌污染，留取痰标本时应注意规范操作，尽量取深部痰液。4.血培养：对于怀疑有菌血症的患者，应进行血培养。血培养阳性对明确病原体和指导治疗有重要意义。5.病毒学检查：可采用核酸检测、抗原检测、血清学检查等方法检测病毒，如流感病毒、呼吸道合胞病毒等。（四）影像学检查1.胸部X线：是诊断肺炎的常用方法，可显示肺部炎症浸润影。早期可表现为肺纹理增粗、模糊，以后可出现斑片状、片状阴影，可累及一个或多个肺叶、肺段。2.胸部CT：对于诊断不明确、病情复杂或怀疑有并发症的患者，可进行胸部CT检查。CT能更清晰地显示肺部病变的细节，如病变的部位、范围、形态、密度等，有助于发现早期病变和鉴别诊断。（五）诊断标准根据患者的症状（发热、咳嗽、咳痰等）、体征（肺部啰音等）、实验室检查（血常规、CRP、PCT等）和影像学检查（胸部X线或CT）结果，可作出肺炎的诊断。对于疑似肺炎但诊断不明确的患者，应进一步检查以明确病因。五、鉴别诊断（一）肺结核肺结核多有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，咯血相对多见。胸部X线表现多位于上叶尖后段和下叶背段，可有空洞形成。痰涂片或培养可找到结核菌，结核菌素试验、γ-干扰素释放试验等有助于诊断。（二）肺癌肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。胸部X线或CT可发现肺部占位性病变，通过痰脱落细胞学检查、支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等可明确诊断。（三）急性肺脓肿急性肺脓肿起病急，高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。胸部X线早期表现为大片浓密模糊浸润阴影，随后可出现圆形透亮区及液平面。痰培养可发现病原菌。（四）支气管哮喘支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。支气管舒张试验或激发试验阳性有助于诊断。六、治疗（一）一般治疗1.休息：患者应卧床休息，保证充足的睡眠，避免劳累，以利于身体恢复。2.饮食：给予高热量、高蛋白、富含维生素且易消化的饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以补充发热、呼吸急促等丢失的水分，同时利于痰液稀释排出。3.氧疗：对于有呼吸困难、发绀等缺氧表现的患者，应给予氧疗。可根据病情选择鼻导管吸氧、面罩吸氧等方式，使动脉血氧分压维持在60mmHg以上或血氧饱和度维持在90%以上。（二）抗感染治疗1.经验性治疗：在未明确病原体之前，可根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、当地病原体流行病学资料等，选择合适的抗菌药物进行经验性治疗。-青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎：常用青霉素类、第一代头孢菌素等。对耐药肺炎链球菌可选用呼吸氟喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）。-老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎：常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、呼吸氟喹诺酮类。-医院获得性肺炎：常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类等。2.针对性治疗：根据痰培养、血培养等病原学检查结果和药敏试验，选择敏感的抗菌药物进行针对性治疗。如肺炎链球菌肺炎首选青霉素G；金黄色葡萄球菌肺炎，对甲氧西林敏感者首选苯唑西林或氯唑西林，耐药者选用万古霉素、利奈唑胺等；肺炎克雷伯杆菌肺炎首选第三代头孢菌素联合氨基糖苷类等。（三）对症治疗1.止咳祛痰：对于咳嗽、咳痰症状明显的患者，可给予止咳祛痰药物。如氨溴索、溴己新等可促进痰液排出；干咳无痰者可选用右美沙芬、喷托维林等止咳药物。2.解热镇痛：对于发热、头痛、全身酸痛等症状，可给予解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。但应注意避免过量使用，以免引起不良反应。3.平喘：对于伴有喘息症状的患者，可给予支气管舒张剂，如沙丁胺醇、氨茶碱等。（四）并发症的治疗1.感染性休克：对于并发感染性休克的患者，应积极补充血容量，纠正休克。可先给予晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液），后给予胶体液（如低分子右旋糖酐、血浆等）。同时，应用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）维持血压。此外，还应加强抗感染治疗，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。2.胸腔积液和脓胸：少量胸腔积液可在抗感染治疗后自行吸收；大量胸腔积液或脓胸时，应进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，以减轻压迫症状，并将抽出的液体进行常规、生化、培养等检查，指导治疗。七、治疗流程（一）门诊治疗1.对于病情较轻、无基础疾病、能够口服药物的患者，可在门诊治疗。2.详细询问病史、进行体格检查和必要的实验室检查（如血常规、CRP等），初步判断病情和可能的病原体。3.给予经验性抗感染治疗，同时给予对症治疗。4.告知患者治疗方案、用药方法、注意事项等，嘱患者按时服药，注意休息，多饮水。5.随访：嘱患者在治疗后3-5天复诊，评估治疗效果。如症状好转，可继续原方案治疗；如症状无改善或加重，应进一步检查，调整治疗方案。（二）住院治疗1.对于病情较重、有基础疾病、不能口服药物或门诊治疗效果不佳的患者，应住院治疗。2.入院后，完善各项检查，包括血常规、CRP、PCT、痰涂片和培养、血培养、胸部X线或CT等，明确诊断和病原体。3.根据病情和检查结果，制定个体化的治疗方案，包括抗感染治疗、对症治疗和支持治疗等。4.密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状、体征等，及时调整治疗方案。5.当患者病情稳定、体温正常3天以上、症状明显改善、血常规等指标基本正常、胸部影像学显示炎症有吸收时，可考虑出院。出院后继续给予口服药物巩固治疗，并嘱患者定期复诊。八、预防（一）加强锻炼适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质，提高机体免疫力。（二）注意个人卫生勤洗手，避免用手触摸口鼻，减少病原体的传播。（三）保持室内空气流通经常开窗通风，保持室内空气新鲜。在流感高发季节，尽量避免到人员密集的场所，必要时佩戴口罩。（四）接种疫苗对于老年人、儿童、患有慢性疾病等易感人群，可接种肺炎疫苗和流感疫苗，以预防肺炎和流感的发生。（五）积极治疗基础疾病对于患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病等基础疾病的患者，应积极治疗基础疾病，控制病情，减少肺炎的发生风险。九、随访和监测（一）随访时间出院后1-2周进行首次随访，之后根据患者的病情和恢复情况，可每1-3个月随访一次，直至肺部炎症完全吸收。（二）随访内容1.症状评估：询问患者咳嗽、咳痰、发热等症状是否完全缓解，有无呼吸困难、胸痛等不适。2.体格检查：检查生命体征、肺部体征等，评估病情恢复情况。3.实验室检查：根据患者的具体情况，可复查血常规、CRP、PCT等指标，了解炎症控制情况。4.影像学检查：出院后1-2个月可复查胸部X线或CT，观察肺部炎症吸收情况。（三）监测指标在随访过程中，应密切监测患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果的变化。如果出现症状复发或加重、炎症指标升高、肺部病变无吸收或进展等情况，应及时进一步检查和治疗。十、操作规范（一）痰标本采集1.患者应在清晨起床后，先用清水漱口3次，以去除口腔内的食物残渣和定植菌。2.深吸气后，用力咳出深部痰液，将痰液收集于无菌痰杯内。3.痰液标本应尽快送检，一般应在2小时内送达实验室。如果不能及时送检，应将标本置于4℃冰箱保存，但保存时间不宜超过24小时。（二）胸腔穿刺术1.适应证：诊断性穿刺，明确胸腔积液的性质；治疗性穿刺，抽液减轻压迫症状或胸腔内注药。2.术前准备：向患者解释操作目的、方法和可能的并发症，取得患者的配合；签署知情同意书；完善胸部X线、超声等检查，确定胸腔积液的部位和量；准备好穿刺包、局部麻醉药、无菌手套、消毒用品等。3.操作步骤-患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧上肢上举抱于枕部。-穿刺点应根据胸部叩诊实音最明显部位或超声定位确定，一般在肩胛线或腋后线第7-9肋间，也可在腋中线第6-7肋间。-常规消毒皮肤，铺无菌巾，用利多卡因自皮肤至胸膜层进行局部麻醉。-用穿刺针沿下一肋骨上缘缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已进入胸腔。助手用止血钳固定穿刺针，接上注射器，抽取胸腔积液。-抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定。4.术后注意事项：嘱患者卧床休息，观察患者有无胸痛、呼吸困难、咯血等并发症；记录抽出胸腔积液的量、颜色、性质等，并及时送检。（三）氧疗操作1.鼻导管吸氧-选择合适的鼻导管，检查鼻导管是否通畅。-清洁患者鼻腔，将鼻导管前端放入生理盐水中，检查有无气泡溢出，以确保通畅。-将鼻导管轻轻插入患者双侧鼻孔，深度约为鼻尖至耳垂的2/3。-调节氧流量，一般根据患者的病情和缺氧程度调节，轻度缺氧者氧流量为1-2L/min，中度缺氧者氧流量为2-4L/min，重度缺氧者氧流量为4-