2025年核保核赔专业技能测评题库及答案

2025年核保核赔专业技能测评题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项填入括号内）1.某客户投保重疾险时告知“三年前因甲状腺结节行穿刺活检，结果为良性”，核保员最应优先调取的资料是（）。A.近三个月甲状腺功能血液报告B.当年穿刺细胞学病理切片及报告C.最近一年体检中心B超复查单D.住院病历首页及出院小结答案：B2.依据《人身保险公司核保实务指引（2023版）》，对BMI≥32kg/m²的投保人，若其空腹血糖6.8mmol/L，应给出的核保结论最可能是（）。A.标准体承保B.加费20%承保C.延期至血糖控制正常D.拒保答案：B3.理赔调查员在走访医院时发现，被保险人的CT影像号与病历记录不一致，最合理的下一步动作是（）。A.直接出具拒赔意见B.要求医院信息科出具书面说明C.拍摄CT胶片回公司存档D.让家属重新提供胶片答案：B4.投保时告知“偶尔吸烟、每周少于1支”，后续理赔时发现其医保卡近一年内有5次购烟刷码记录，核保结论可被认定为（）。A.误告程度轻微，维持原结论B.误告程度重大，可解除合同C.仅可追缴差额保费D.需重新体检后决定答案：B5.某意外险条款约定“高空作业除外”，若被保险人在3米高度更换路灯时坠落身故，应认定为（）。A.属于除外责任，拒赔B.属于保险责任，全额赔付C.比例赔付50%D.协商赔付答案：A6.核保员使用Braden压疮风险评分表评估长期卧床者，其评分为16分，对应的核保风险等级为（）。A.低风险B.中风险C.高风险D.极高风险答案：B7.根据《重大疾病保险疾病定义使用规范（2020年修订版）》，下列哪项不属于“严重脑中风后遗症”的必备条件（）。A.确诊180天后仍遗留肢体机能完全丧失B.确诊90天后仍遗留语言或咀嚼吞咽功能障碍C.头颅CT或MRI证实脑出血、梗塞或栓塞D.必须经神经外科手术治疗答案：D8.理赔端收到一份境外医院出具的英文死亡证明，其公证认证流程应首先由哪一机构完成（）。A.我国驻外使领馆B.出具国的外事部门C.出具国公证人公证D.我国外交部领事司答案：C9.对投保“百万医疗”的60岁男性，若其eGFR55ml/min·1.73m²，核保处理应为（）。A.标准体B.加费15%C.除外慢性肾病责任D.拒保答案：C10.核保员在智能核保系统点击“转人工”的最常见触发因子是（）。A.年龄≥55岁B.告知“头晕待查”C.既往保额累计≥300万D.职业类别3类以上答案：B11.理赔审核时发现，被保险人等待期内出现“血尿+蛋白尿”，等待期后确诊IgA肾病，应认定为（）。A.等待期出险，拒赔B.等待期症状无确诊，赔付C.症状明显，协议赔付50%D.退还保费解除合同答案：B12.对于告知“子宫肌瘤”已行“子宫动脉栓塞术”，术后半年复查瘤体缩小50%，核保最佳结论为（）。A.标准体B.加费10%C.延期半年D.除外子宫疾病责任答案：D13.依据《保险法》第16条，投保人故意不履行如实告知义务，保险人可行使合同解除权的时效为（）。A.自知悉解除事由起30日B.合同成立之日起2年C.事故通知之日起60日D.自调查结束起15日答案：A14.某客户投保定期寿险，告知“已治愈抑郁症”，并提交精神专科医生出具的“痊愈”证明，核保员仍应重点核实（）。A.是否持续服药B.是否具备完全民事行为能力C.是否有自杀未遂史D.是否接受心理咨询答案：C15.理赔调查员通过社保系统发现，被保险人身故前一年有多次“肺癌靶向药”购药记录，但投保时告知“无肿瘤病史”，可初步判定为（）。A.一般误告B.重大不实告知C.欺诈D.无法认定答案：C16.核保实务中，对“肺结节”≥8mm且边缘毛刺者，首次承保处理通常为（）。A.标准体B.加费C.延期6–12个月D.除外肺癌责任答案：C17.若重疾险条款将“主动脉夹层”限定为“开胸或开腹手术”，被保险人行“微创覆膜支架植入”，应认定为（）。A.符合条款，全额赔B.不符合条款，拒赔C.协议赔付70%D.按轻症赔付答案：B18.核保员评估“妊娠期糖尿病”史的女性，产后6周复查OGTT正常，且无肥胖，应给出的结论为（）。A.标准体B.加费5%C.除外糖尿病责任D.延期1年答案：A19.理赔端对“急性心梗”案件，必须审核的心肌酶学指标是（）。A.CKMB升高至少2倍B.cTnI或cTnT升高至少1倍C.LDH升高D.MYO升高答案：B20.对于“乙肝小三阳”HBVDNA2×10³IU/ml、ALT60U/L的投保人，核保最佳策略为（）。A.标准体B.加费25%C.除外肝脏责任D.延期至DNA转阴答案：C21.某意外险约定“酒后驾驶除外”，血液乙醇浓度需≥20mg/100ml，交警报告显示为18mg/100ml，应认定为（）。A.属于除外B.不属于除外，赔付C.协议赔付D.退还保费答案：B22.核保员使用“累计净风险保额”计算时，应剔除的项目是（）。A.已生效的定期寿险B.已生效的意外险C.已生效的防癌险D.已退保的终身寿险答案：D23.理赔调查员在面访邻居时，得知被保险人“常年酗酒”，应首先固定何种证据（）。A.邻居录音B.购酒小票C.医院酒精肝病历D.居委会情况说明答案：C24.对于“甲状腺癌术后”患者，若病理为乳头状癌、肿瘤直径0.8cm、无淋巴结转移，术后3个月投保，核保通常（）。A.标准体B.延期1年C.除外甲状腺癌责任D.拒保答案：C25.核保智能问卷提示“胸痛”时，系统追问“是否放射至左肩”，其目的在于鉴别（）。A.主动脉夹层B.肺栓塞C.心绞痛D.肋软骨炎答案：C26.依据《医疗机构病历管理规定》，住院病历的法定保存期不少于（）。A.10年B.15年C.30年D.永久答案：B27.理赔端对“颈椎骨折”案件，需重点核实是否存在（）。A.骨质疏松B.先天性畸形C.交通事故酒驾D.既往手术史答案：C28.核保员评估“高血压3级”时，若患者坚持服用2种降压药且血压控制在130/80mmHg，应给出的加费幅度约为（）。A.0%B.+25%C.+50%D.+75%答案：B29.若团险清单职业类别与实际情况不符，出险后应采用的理赔原则是（）。A.按清单类别赔付B.按实际职业类别比例赔付C.全额拒赔D.协商退保费答案：B30.对“癫痫”患者投保重疾险，若近2年无发作、脑电图正常，核保结论通常为（）。A.标准体B.加费15%C.除外癫痫责任D.延期5年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.以下哪些属于核保“延期”常见的适用情形（）。A.急性阑尾炎术后1周B.肺结节8mm首次发现C.妊娠期糖尿病未复查D.乙肝大三阳HBVDNA10⁷IU/ml答案：A、B、C、D32.理赔审核“严重慢性肾衰竭”时，必须同时具备的条件包括（）。A.eGFR<15ml/min持续3个月B.需规律透析90天C.肾脏移植已排异D.血肌酐>707μmol/L答案：A、B33.核保员评估“肥胖”风险时，需关注的并发症指标有（）。A.空腹血糖B.血压C.高密度脂蛋白D.尿酸答案：A、B、C、D34.下列哪些情形可构成保险欺诈（）。A.伪造交通事故认定书B.冒名顶替体检C.故意隐瞒肝癌病史投保D.夸大伤残等级答案：A、B、C、D35.依据《人身险理赔操作指引》，死亡案件必须调取的公共数据包括（）。A.公安户籍注销证明B.120出车记录C.社保消费记录D.微信聊天记录答案：A、B、C36.核保“宫颈上皮内瘤变CINIII”术后，需关注的影响因素有（）。A.切缘是否阴性B.HPV分型是否转阴C.术后随访时间D.是否保留生育功能答案：A、B、C37.理赔端对“溺水”案件，需排除的责任免除事项有（）。A.故意自伤B.酒后驾驶快艇C.未穿戴救生衣D.在游泳池深水区潜水答案：A、B38.智能核保系统“黑名单”标签通常来源于（）。A.同业共享欺诈名单B.法院执行公开信息C.医保卡异常购药D.媒体负面报道答案：A、B、C39.核保员计算“风险保额”时，需计入的项目有（）。A.本次投保保额B.已生效同类险种保额C.团险中可自由选择的部分D.已退保但尚在复效期内的保额答案：A、B、D40.下列哪些属于“合理且必要”医疗费用的审核要点（）。A.是否符合当地医保目录B.是否使用进口昂贵耗材C.是否超出常规剂量D.是否由二级以上医院出具答案：A、B、C三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.核保结论为“加费”时，加费比例一旦确定，整个保险期间不得调整。答案：×42.理赔调查员可在未经客户同意的情况下，调取其在私立医院的电子病历。答案：×43.投保人未告知“子宫肌瘤”，但出险为“甲状腺癌”，保险人仍可以违反如实告知解除合同。答案：√44.意外险条款中“高空作业”定义若未写明具体高度，应参照国家标准GB/T3608的2米标准。答案：√45.核保员可以依据体检中心B超提示“脂肪肝”直接加费，无需追问肝功能。答案：×46.若被保险人等待期内出现“血尿”，等待期后确诊“膀胱癌”，可认定为等待期出险拒赔。答案：×47.理赔端对“猝死”案件，必须调取既往心电图以明确是否存在潜在疾病。答案：√48.团险中被保险人更换职业为高风险，保险公司有权自职业变更日起调整费率。答案：√49.智能核保系统给出的“标准体”结论，人工核保员无权再次翻转。答案：×50.依据《保险法》第21条，受益人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。答案：√四、案例分析题（共40分）51.案例一（10分）背景：35岁男性，2024年5月投保终身寿险保额200万，告知“健康”。2025年3月因“急性心梗”身故。理赔调查时发现：（1）2023年12月体检TC7.2mmol/L，LDLC4.8mmol/L，B超提示“轻度脂肪肝”；（2）2024年2月医保卡购药记录：阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片；（3）2024年8月门诊病历：主诉“活动后胸闷”，未进一步检查。问题：①投保人是否违反如实告知？（3分）②若违反，其主观状态是故意还是重大过失？（3分）③保险人可采取何种措施？（4分）答案：①是。血脂显著升高、长期服心血管药物、胸闷症状均属于足以影响承保决定的重要事项。②故意。客户连续购药且症状明显，应认定其明知。③依据《保险法》第16条，自知道解除事由30日内行使合同解除权，不退保费、不赔付，书面通知受益人并说明理由。52.案例二（15分）背景：2025年1月，28岁女性投保重疾险50万，告知“2021年因乳腺纤维瘤行微创旋切，术后病理良性”。核保员未调取术前影像，按标准体承保。2025年6月，客户确诊“右侧乳腺浸润性癌”。理赔调查调取2019年外院B超：右乳外上象限2.2cm低回声结节，BIRADS4A；术后病理：纤维腺瘤伴局灶导管上皮不典型增生。问题：①投保时未告知2019年BIRADS4A结节，是否构成重大不实告知？（5分）②若结论为拒赔，应如何撰写拒赔通知书？（5分）③若核保员当时调取影像，可能结论为何？（5分）答案：①是。BIRADS4A提示低度可疑恶性，不典型增生属癌前病变，足以影响承保或提高费率。②拒赔通知书应载明：合同解除依据（《保险法》第16条）、解除时效、事实与证据清单（2019年B超、病理）、法律依据、救济渠道（诉讼、仲裁）、公司盖章及日期。③若当时调取，应延期或除外乳腺恶性肿瘤责任。53.案例三（15分）背景：团体意外险保单，被保险人职业登记为“仓库管理员”，出险时实