2025年病历管理制度培训考核试题附答案

2025年病历管理制度培训考核试题附答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《医疗纠纷预防与处理条例》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年  B.10年  C.15年  D.30年答案：C2.住院病历中“首次病程记录”应当在患者入院后（）小时内完成。A.2  B.4  C.6  D.8答案：D3.下列哪项不属于《病历书写基本规范》对“上级医师查房记录”的硬性要求（）A.记录查房时间  B.记录查房医师姓名与职称  C.记录患者主诉  D.记录补充的诊疗意见答案：C4.电子病历系统应当采用国家卫健委发布的《电子病历基本数据集》标准，其中“数据集版本号”字段长度固定为（）位。A.6  B.8  C.10  D.12答案：B5.2025年起，全国统一启用的“医保结算清单”与病案首页对接时，要求主要诊断编码必须采用（）A.ICD9CM3  B.ICD10国标版  C.ICD11MMS  D.CHSDRG2.2答案：C6.运行病历质量实时监控中，对“危急值”未在（）分钟内病程记录中体现即视为丙级缺陷。A.15  B.30  C.45  D.60答案：B7.依据《中华人民共和国个人信息保护法》，病历资料向科研第三方提供时，应当取得患者的（）A.口头同意  B.默示同意  C.单独书面同意  D.事后追认答案：C8.病历封存时，患方拒绝签名的，应当由（）签字作证并予以记录。A.科室主任  B.护士长  C.医务科工作人员  D.两名以上在场医务人员答案：D9.2025版《住院病案首页填写规范》规定，新生儿出生体重以（）为单位记录。A.克  B.50克  C.100克  D.千克答案：A10.电子病历系统日志应当至少保存（）年，且不得提前删除。A.5  B.10  C.15  D.永久答案：C11.下列关于“病历修改”的描述正确的是（）A.可用修正液覆盖原文  B.双线划改并注明修改时间、修改人签名  C.直接删除电子记录  D.由护士长单独完成答案：B12.对实施“日间手术”的患者，其病历归档时限为术后（）小时内完成。A.24  B.48  C.72  D.120答案：B13.病历中“术前讨论”记录应当由（）主持。A.住院医师  B.主治医师  C.副主任医师及以上  D.麻醉医师答案：C14.2025年起，三级公立医院绩效考核指标“低风险组病例死亡率”数据直接来源于（）A.门急诊日志  B.住院病案首页  C.护理记录单  D.费用清单答案：B15.患者要求复制病历时，医疗机构应当在（）小时内予以提供。A.即时  B.2  C.6  D.24答案：D16.下列哪项不是“死亡病历”必须包含的内容（）A.死亡记录  B.死亡讨论记录  C.尸检报告  D.抢救记录答案：C17.病历书写出现“刮、粘、涂”情形时，质量评级属于（）A.甲级  B.乙级  C.丙级  D.丁级答案：D18.依据《医疗质量安全核心制度要点》，对“三级查房”频次的要求是（）A.每日一次  B.每周至少一次  C.入院48小时内完成一次  D.出院前完成一次答案：B19.电子病历系统“时间戳”必须采用（）授时服务。A.医院内部服务器  B.北斗或国家授时中心  C.互联网NTP  D.手工录入答案：B20.病历中“知情同意书”缺失或缺项，造成重大医疗纠纷的，对责任医师给予（）处理。A.警告  B.记过  C.暂停执业  D.吊销执业证书答案：C21.2025年起，全国统一使用的“门诊电子病历模板”中，主诉字数不得超过（）个汉字。A.10  B.15  C.20  D.30答案：C22.病历首页“出院诊断”栏，最多可填写（）个诊断。A.10  B.15  C.20  D.25答案：C23.下列关于“会诊记录”的描述，错误的是（）A.急会诊需在10分钟内到达  B.普通会诊需在24小时内完成  C.会诊意见需手写签名  D.电子签名需符合《电子签名法》答案：C24.病历中“抢救记录”应当在抢救结束后（）小时内据实补记。A.2  B.4  C.6  D.12答案：C25.患者自动出院时，医师应当让患方签署（）A.知情同意书  B.自动出院告知书  C.病危通知书  D.授权委托书答案：B26.2025版《电子病历系统应用水平分级评价标准》中，要达到6级水平，必须实现（）A.无纸化  B.区域共享  C.大数据AI辅助决策  D.区块链存证答案：C27.病历封存后，任何人不得擅自启封，确需启封的，需经（）同意。A.院长  B.医务科与患方共同  C.法院  D.卫健委答案：B28.下列哪项不是“运行病历”质控的重点（）A.入院记录完成时限  B.手术安全核查表  C.出院随访记录  D.输血同意书答案：C29.病历中“术前小结”应当由（）书写。A.住院医师  B.主治医师  C.副主任医师  D.手术者答案：B30.2025年起，国家医保局推行“按病种分值付费”，其病种分组工具为（）A.DRG  B.DIP  C.RBRVS  D.APG答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于“病历”法定组成部分的有（）A.医嘱单  B.护理评估单  C.费用清单  D.手术清点记录单  E.医学影像检查胶片答案：ABD32.依据《民法典》第1033条，医疗机构可以不经患者同意公开病历资料的情形包括（）A.科研需要  B.公共卫生需要  C.教学需要  D.司法机关调查需要  E.患者生命垂危无法取得意见且经医疗机构负责人批准答案：BDE33.电子病历系统“可信时间戳”需满足的条件有（）A.由国家授时中心签发  B.具备法律效力  C.可篡改  D.与病历内容绑定  E.可验证答案：ABDE34.下列关于“死亡讨论”记录的说法正确的有（）A.一般死亡病例一周内完成  B.死亡病例应在24小时内完成  C.由科主任主持  D.需记录发言要点  E.可电子签名答案：ACDE35.病历首页“手术及操作”栏填写要求包括（）A.按优先级填写  B.手术编码采用ICD9CM3  C.日期格式YYYYMMDD  D.术者姓名必填  E.麻醉方式选填答案：ACD36.运行病历质控“丙级”指标包括（）A.缺手术安全核查表  B.缺首次病程记录  C.缺入院记录  D.缺出院记录  E.缺医患沟通记录答案：ABC37.患者有权复制的病历资料包括（）A.住院病案首页  B.医嘱单  C.护理记录  D.会诊记录  E.科室内部讨论记录答案：ABCD38.2025年起，全国统一使用的“门诊病历模板”中必须包含的字段有（）A.主诉  B.现病史  C.既往史  D.过敏史  E.费用类别答案：ABCD39.依据《医疗质量安全核心制度要点》，下列属于“十八项核心制度”的有（）A.首诊负责制度  B.三级查房制度  C.手术分级管理制度  D.信息安全管理制度  E.临床用血审核制度答案：ABCE40.病历书写中，出现下列哪些情形可直接定为“不合格病历”（）A.代签名  B.伪造生命体征数据  C.缺手术记录  D.修改未留痕  E.用铅笔书写答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.住院病历保存期限自患者出院之日起算不少于30年。（）答案：√42.电子病历系统日志可以保存在移动硬盘中，无需异地备份。（）答案：×43.患者死亡后，其病历资料属于公共信息，任何人均可复制。（）答案：×44.病历中“术前小结”可由住院医师单独完成并签名。（）答案：×45.2025年起，全国统一取消纸质病历，全面实行无纸化。（）答案：×46.病历封存启封时，必须全程录像并留存音像资料不少于3年。（）答案：√47.门诊病历书写错误时，可用刮刀轻轻刮除后重写。（）答案：×48.患者自动出院，医师无需书写“出院记录”。（）答案：×49.电子病历系统采用区块链技术存证后，可视为不可篡改。（）答案：√50.病历质量检查结果与医师职称晋升直接挂钩。（）答案：√四、填空题（每空1分，共20分）51.住院病历首页“主要诊断”指对本次住院________、________的疾病诊断。答案：健康危害最大；消耗医疗资源最多52.电子病历系统应用水平评价分为________个等级，其中________级为最高级。答案：8；853.病历封存时，应当使用________专用封条，并由________签字确认。答案：一次性；医患双方54.2025年起，全国统一使用的“医保版ICD11”编码长度为________位，其中________位为类目码。答案：7；355.运行病历质控中，对“首次病程记录”超时限的扣分标准为每延迟1小时扣________分，累计不超过________分。答案：0.5；556.依据《民法典》，处理医疗纠纷时，病历资料的举证责任由________承担，患者只需提供________证据。答案：医疗机构；初步57.病历中“输血治疗同意书”应当在使用血液制品________签署，且保存于病历中不少于________年。答案：前；1058.2025版《电子病历基本规范》要求，系统应当具备________审计功能，确保每一次操作可追溯到________。答案：全程；操作人59.病历首页“新生儿出生体重”缺失时，按________克录入，并在________栏注明原因。答案：9999；备注60.医疗机构应当建立病历________制度，对连续________次出现丙级病历的医师暂停病历书写权限。答案：约谈；3五、简答题（每题10分，共30分）61.简述2025年起全国统一启用的“门诊电子病历模板”中“主诉”字段的书写规范及常见错误。答案：（1）规范：①字数≤20汉字；②症状+持续时间，如“胸痛2小时”；③不得使用诊断术语；④时间使用阿拉伯数字+单位。（2）常见错误：①写成诊断，如“冠心病2年”；②缺时间，如“头痛”；③使用英文缩写，如“SOB3h”；④超过字数限制；⑤主诉与现病史不符。62.住院患者要求复制病历时，医疗机构应当如何依法合规办理？答案：（1）核验申请人身份：患者本人持身份证；代理人需委托书及双方身份证；死亡患者需近亲属关系证明。（2）填写《病历资料复制申请表》，医务科审核。（3）告知复制范围、费用及时间，收费标准按省级物价部门核定。（4）在医患双方在场情况下复制，加盖骑缝章；电子病历生成PDF并加密。（5）6小时内完成，特殊情况下可延长至24小时，并出具回执。（6）建立台账，保存申请人信息、复制内容、日期、经办人签名，保存期限15年。63.结合《医疗质量安全核心制度要点》，阐述“三级查房制度”在病历书写中的具体体现及质控要点。答案：（1）频次：住院医师每日至少1次，主治医师每周至少2次，副主任医师及以上每周至少1次。（2）记录：①住院医师查房记录在“日常病程”中，体现症状、体征、检验、医嘱调整；②主治医师查房记录在“上级医师查房记录”单，体现诊断依据、鉴别诊断、治疗计划；③副主任医师查房记录在“疑难病例讨论”或“上级医师查房记录”，体现对诊疗方案的指导、预后评估。（3）时限：查房后6小时内完成记录，节假日顺延。（4）签名：手写签名或符合《电子签名法》的电子签名，打印签名无效。（5）质控：运行病历系统设置时限提醒，超时自动标红；医务科每月抽查，发现缺记录、内容雷同、签名不规范均按丙级处理，连续3次约谈医师并扣绩效。六、案例分析题（每题20分，共40分）64.案例：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛3小时”于2025年3月15日15:30入住某三甲医院心内科。入院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。当日17:00行急诊PCI，术后返回病房。3月16日8:00患者突发意识丧失，经抢救无效于8:45宣布死亡。家属对死亡原因提出异议，要求封存病历。问题：（1）医疗机构应当如何依法封存病历？（2）封存后发现“首次病程记录”书写时间为3月15日23:50，是否合规？（3）死亡讨论记录应当在何时完成？（4）若家属要求复制全部病历，医院应如何收费？答案：（1）封存流程：①立即通知医务科、患方到场；②核对病历完整性，包括运行病历、护理记录、影像报告、心电图等；③使用一次性封条，注明封存日期、时间、封存人、患方代表；④双方在封存清单上签字，各执一份；⑤封存过程全程录像，保存15年。（2）不合规。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，即3月15日23:30前完成，23:50超出时限20分钟，