医疗保险条例(医疗保险条例实施细则)

医疗保险条例(医疗保险条例实施细则)第一章总则第一条为保障参保人员基本医疗需求，规范基金运行，提高保障绩效，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律、行政法规，制定本细则。第二条本细则所称医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险及补充医疗保险，实行统筹管理、分级负责、风险共担、公平可持续的运行机制。第三条国家建立统一的社会保险公共服务平台，实行参保登记、缴费核定、待遇申报、费用结算、转移接续、信息查询、信用评价、智能监控“八位一体”线上服务，任何单位和个人不得设置额外审批环节。第二章参保登记与缴费第四条用人单位应当自成立之日起三十日内，向登记地医保经办机构申请办理基本医疗保险单位参保登记，同步完成职工参保登记；逾期办理的，自成立之月起补缴应缴费用并自欠缴之日起按日加收万分之五滞纳金，滞纳金并入统筹基金。第五条无雇工个体工商户、非全日制从业人员、新业态从业人员、灵活就业人员可凭本人有效身份证件、居住证明或就业登记证明，在就业地、户籍地或常住地自主选择参加职工或城乡居民基本医疗保险，同一自然年度内不得重复参保。第六条职工医保费由用人单位和职工共同缴纳，单位缴费基数为本单位职工工资总额，个人缴费基数为本人上年度月平均工资，低于全省全口径城镇单位就业人员月平均工资百分之六十的按百分之六十核定，高于百分之三百的按百分之三百封顶；城乡居民医保费实行个人缴费与政府补助相结合，个人缴费标准由省、自治区、直辖市人民政府确定并每两年动态调整一次。第七条参保人因出国定居、服役、服刑、失踪等原因需要暂停缴费的，应于事由发生之日起十五日内通过线上或线下渠道办理停保手续；暂停期间不享受医保待遇，不计算缴费年限；暂停期满恢复缴费的，不设待遇等待期，原有缴费年限累计计算。第八条医保经办机构应当建立“一人一档”参保数据库，记录参保人基本信息、险种类型、缴费起止时间、缴费基数、个人账户余额、转移接续记录、待遇享受情况、信用积分等，数据保存期限不少于五十年，发生争议时以系统记录为准，参保人有权每年免费获取本人参保缴费清单。第三章基金筹集与管理第九条基本医疗保险基金实行“统账结合”管理模式，职工医保设立统筹基金与个人账户，城乡居民医保全部纳入统筹基金，不设个人账户；大病保险资金从基本医保统筹基金中划拨，筹资标准原则上不低于城乡居民医保人均筹资标准的百分之十。第十条统筹基金实行地市级统筹、省级调剂、中央补助的多层次风险平衡机制，基金累计结余可支付月数低于六个月时，启动省级调剂金；低于三个月时，启动国家风险储备金；任何地区不得擅自调整基金用途或挪作他用。第十一条医保经办机构应建立基金运行“红黄蓝”预警制度，对住院率、次均费用、药品耗材占比、检查检验占比、异地就医占比等核心指标实行月度监测，偏离度超过设定阈值时，启动约谈、限支、飞行检查、扣减预付金等递进式管控措施。第十二条个人账户资金可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用、疫苗接种费用、家庭医生签约服务费、国家谈判药品个人自付部分；不得用于购买保健品、化妆品、生活用品或提取现金，违规使用的，医保经办机构予以追回资金并暂停社保卡刷卡结算三个月。第四章待遇清单与支付标准第十三条基本医疗保险待遇清单实行国家、省两级管理，国家制定《基本医保药品目录》《医疗服务项目目录》《医用耗材目录》，省级在不超过国家限定支付标准范围内可增补不超过百分之五的品种，增补品种须向社会公示三十日无异议后执行，任何地区、医疗机构不得自行扩大或缩减目录范围。第十四条参保人在定点医疗机构住院，政策范围内费用起付线以下部分由个人自付；起付线以上、封顶线以下部分，职工医保在职职工统筹基金支付比例不低于百分之八十五，退休人员不低于百分之九十，城乡居民医保不低于百分之七十；封顶线以上部分通过大病保险、医疗救助、商业补充保险等渠道梯次减负。第十五条门诊慢特病实行全省统一病种目录、统一准入标准、统一复审周期、统一支付限额；病种数量不少于国家规定的三十类，支付限额根据病种临床路径、费用水平、基金承受能力分档设定，限额内费用不设起付线，支付比例参照住院标准执行。第十六条国家谈判药品、集中带量采购药品、创新医疗器械实行“双通道”管理，参保人可在定点医疗机构或定点零售药店购药，价格统一按谈判价或中选价执行，统筹基金按规定比例支付，不得以药占比、耗占比为由限制使用；对使用周期较长、费用较高的谈判药品，医保经办机构按疗程与医药机构结算，个人按次自付，减轻一次性资金压力。第十七条参保人因急诊、抢救在非定点医疗机构就医，须在七十二小时内由本人或亲属通过医保公共服务平台补办备案，备案后发生的政策范围内住院费用按同级定点医疗机构支付比例的百分之九十予以报销；逾期未备案的，按百分之七十支付。第五章就医管理与结算第十八条医保经办机构与定点医疗机构实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”的付费机制，总额预算指标按上年度基金支出基数、服务量增长率、价格指数、绩效考核结果等综合确定，年度清算时，结余资金百分之五十留用，百分之五十统筹用于质量提升和人才激励；超支部分在百分之十以内由基金与医院按比例分担，超过百分之十部分由医院全额承担。第十九条住院费用实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等多元复合式支付方式，同一定点医疗机构同一病种原则上采用一种付费方式，不得重复收费或分解住院；对复杂病例、罕见病例、高新技术病例，经专家评审后可按项目付费。第二十条门诊费用逐步推行按人头付费与慢性病打包付费相结合，家庭医生签约参保人年度人头付费标准由医保经办机构与基层医疗机构协商谈判，签约人数与服务质量、费用控制、健康结果挂钩，结余资金可用于家庭医生团队绩效分配。第二十一条异地就医实行“免证明材料、免经办审核、免备案公章”承诺制，参保人通过国家医保服务平台自助备案，即时生成电子备案表，就医地医疗机构直接读取参保地政策参数完成结算；未直接结算的，参保人应在出院之日起十二个月内持票据、病历、费用清单等资料回参保地手工报销，逾期不予受理。第二十二条定点医疗机构应严格执行入院标准，不得将不符合住院指征的参保人收入住院；住院期间每日向参保人提供费用一日清单，清单须列明项目名称、规格、单价、数量、金额、自付比例、医保报销额；参保人对费用有异议的，可即时向医院医保科投诉，医院应在二十四小时内给予书面答复。第六章药品、耗材与医疗服务项目第二十三条医保目录内药品实行通用名管理，同一通用名、同一剂型、同一规格药品医保支付标准统一；通过一致性评价的仿制药与原研药支付标准相同，鼓励医疗机构优先使用；未通过一致性评价的仿制药医保支付标准不得高于通过品种的百分之八十。第二十四条医用耗材实行医保准入与集中采购协同，高值耗材建立“医保编码—耗材代码—商品条码”三码合一映射库，未获得医保编码的耗材不得收费；集中带量采购耗材以中选价为医保支付标准，非中选产品支付标准不得高于中选价的一点五倍，超出部分由患者自付。第二十五条医疗服务项目价格实行政府指导价与市场调节价并行，基本医疗服务项目由省级医保部门制定最高限价，医疗机构可下浮执行；特需医疗服务项目实行市场调节价，费用全部由患者自付，不得使用医保基金；医疗机构开展特需服务须征得患者书面同意，并在收费窗口、病区、网站公示项目名称、服务内容、收费标准。第七章大病保险与医疗救助第二十六条大病保险覆盖全体职工和城乡居民医保参保人，无需单独缴费，资金从基本医保统筹基金划拨，筹资标准不低于人均筹资的百分之十；大病保险起付线按上年度城乡居民人均可支配收入的百分之五十确定，支付比例不低于百分之六十，特困人员、低保对象、返贫监测人口起付线降低百分之五十，支付比例提高百分之十。第二十七条大病保险实行省级统筹、商业保险机构承办、医保部门监管的运行模式，承办机构通过公开招标确定，合同期限三年；医保部门建立服务质量考核体系，考核结果与结余奖励、合同续签挂钩，年度考核低于八十分的，扣减百分之十结余奖励并限期整改。第二十八条医疗救助对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员；救助方式包括资助参保、住院救助、门诊救助、倾斜救助、再救助，住院救助年度限额不低于十万元，门诊救助年度限额不低于一万元。第二十九条医疗救助实行“一站式”即时结算，救助对象在定点医药机构就医，经基本医保、大病保险报销后，剩余政策范围内费用自动进入医疗救助系统，救助资金由医保经办机构与医院按月结算，救助对象只需支付自付部分；未在定点医疗机构就医的，可回户籍地乡镇（街道）申请手工救助，审核时限不超过二十个工作日。第八章个人账户改革与门诊共济第三十条职工医保个人账户改革实行“存量不变、增量调整”原则，在职职工单位缴费部分全部纳入统筹基金，退休人员个人账户继续保留，划入额度按改革当年全省人均养老金百分之二点五确定；改革后新增门诊统筹待遇，普通门诊费用政策范围内支付比例不低于百分之五十，年度支付限额不低于三千元。第三十一条门诊共济保障机制覆盖职工本人及其配偶、父母、子女，绑定关系通过医保公共服务平台自助办理，每人最多绑定六名家庭成员；绑定后，家庭成员在定点医药机构就医购药可使用主账户人个人账户资金，资金用完后进入门诊统筹报销，不得跨险种、跨地区共济。第三十二条医保经办机构建立个人账户资金“家庭池”，家庭成员间资金划转实时到账，不设起付线，不收取手续费；年度终了时，家庭池剩余资金自动返还主账户人，结转下年继续使用；主账户人可对家庭成员使用额度、使用范围、使用频次进行限额管理，防止个人账户资金过度消耗。第九章长期护理保险第三十三条长期护理保险覆盖职工医保全体参保人，筹资标准为职工医保缴费基数的百分之零点三，单位与个人各承担百分之五十，退休人员不缴费；城乡居民可自愿参加，筹资标准由省级政府确定，财政给予适当补助。第三十四条长期护理保险待遇分为居家护理、社区护理、机构护理三种形式，待遇享受须经失能评估，评估标准采用《长期护理失能等级评估标准（试行）》，得分九十分以上为重度失能，可享受月度限额一千元的护理服务；评估结果有效期两年，到期须重新评估。第三十五条长期护理服务实行项目清单管理，包括生命体征监测、口腔护理、压疮预防、肢体功能训练、认知训练、心理疏导、辅助洗浴、排泄护理等三十项，服务机构须与医保经办机构签订协议，服务过程全程留痕，服务记录上传至医保信息平台，接受智能监控与随机抽查。第十章补充医疗保险与商业健康保险第三十六条鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险，保费不超过职工工资总额百分之四的部分准予企业所得税税前扣除；补充医疗保险保障范围可覆盖基本医保政策范围外费用、特需医疗费用、海外医疗费用、重大疾病一次性补偿，赔付比例由投保单位与保险公司协商确定，不得与基本医保待遇重复报销。第三十七条商业保险公司开发与基本医保相衔接的普惠型商业健康保险，实行个人自愿投保、政府引导支持、保险公司微利经营；产品条款须报省级医保部门备案，费率水平不得高于上年度赔付率与费用率之和的百分之五，不得设置免赔额，不得对既往病史单独加费或拒保。第三十八条医保部门建立商业保险理赔与基本医保结算“一站式”通道，参保人在定点医药机构就医，商业保险公司通过医保信息平台实时获取结算数据，实现基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险同步结算，个人只需支付剩余自付部分；商业保险公司应在收到完整资料后五个工作日内完成赔付。第十一章转移接续与退休待遇第三十九条参保人跨统筹区流动就业，医保关系随本人转移，缴费年限累计计算，个人账户资金随同划转，划转金额以转出地上年度个人账户记账利率计息至转移当月；转移接续手续通过医保公共服务平台线上办理，办结时限不超过十五个工作日。第四十条参保人达到法定退休年龄，累计缴费年限男满三十年、女满二十五年，且实际缴费年限不少于十五年，退休后不再缴费，终身享受医保待遇；缴费年限不足的，可一次性补缴至规定年限，补缴基数按办理退休时全省全口径就业人员平均工资的百分之六十确定，补缴费率按在职职工费率执行。第四十一条退休人员选择异地安置的，应在退休手续办结之日起三个月内，通过医保公共服务平台办理异地安置备案，备案后可在居住地定点医药机构就医，享受参保地同等待遇；备案有效期内回参保地就医，无需取消备案，直接刷卡结算。第十二章信息管理与信用评价第四十二条医保部门建立参保人、定点医药机构、医保医师、医保药师、承办机构五类信用主体信用档案，实行信用积分管理，基础分一千分，发生欺诈骗保、过度医疗、虚假备案、倒卖药品等违规行为，一次扣减五十分至二百分不等，扣分后信用等级分为A、B、C、D四级，D级主体列入重点监管名单，限制医保支付、取消医保服务资格、公开曝光。第四十三条医保医师实行积分年度十二分制，违反医保规定一次记一至六分，记分满六分