儿童防蛀协议（2025年氟化治疗）

儿童防蛀协议（2025年氟化治疗）甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]地址：[填写医疗机构地址]联系方式：[填写医疗机构联系电话]负责人/执行医生：[填写负责人或执行医生姓名]乙方（儿童监护人/法定代理人）：[填写监护人姓名]身份证号码：[填写监护人身份证号码]与儿童关系：[填写与儿童关系，如母亲、父亲等]地址：[填写监护人地址]联系方式：[填写监护人联系电话]儿童信息：姓名：[填写儿童姓名]性别：[填写儿童性别]年龄：[填写儿童年龄]出生日期：[填写儿童出生日期]鉴于甲方是合法的医疗机构，拥有提供口腔科医疗服务的能力和资质；乙方为上述儿童监护人/法定代理人，希望为儿童接受氟化治疗服务；基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲乙双方经友好协商，就甲方为乙方所监护的儿童提供2025年度氟化治疗服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围甲方同意为乙方所监护的儿童提供儿童防蛀（龋齿预防）的氟化治疗服务。具体服务项目包括但不限于：1.1由甲方指定的具备相应资质的医生对儿童进行口腔检查，评估龋齿风险。1.2根据检查结果，为儿童实施局部氟化物应用治疗，如涂抹氟化凝胶、使用氟化涂料等。使用的氟化剂类型及浓度为：[填写具体类型和浓度，例如0.1%氟化钠凝胶]。1.3在治疗过程中，甲方医生将向乙方说明治疗步骤、注意事项及可能的风险。1.4治疗时间：定于2025年[填写具体年月日][填写具体时间]在甲方位于[填写医疗机构地址]的口腔科进行。1.5服务地点：甲方口腔科。第二条服务费用与支付方式2.1本协议项下的氟化治疗服务费用总额为人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.2费用明细构成：[可简述，如：医生诊疗费XX元，氟化治疗材料费XX元]。2.3乙方应于治疗开始前一次性向甲方支付上述全部费用。2.4支付方式：乙方可以通过现金、银行卡或甲方指定的其他方式支付。2.5如遇政府价格政策调整或其他政策性因素导致费用变动，甲方应及时通知乙方，双方协商确定最终费用。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1按照约定的时间、地点和内容，为乙方儿童提供安全、规范的氟化治疗服务。3.1.2确保执行治疗的医生具备相应的执业资质和经验。3.1.3在治疗前，向乙方详细告知氟化治疗的目的、流程、预期效果、可能的风险（包括但不限于口腔短暂刺激、过敏反应可能性、不当操作风险等）以及替代治疗方案。3.1.4治疗过程中采取必要的防护措施，保护乙方儿童及工作人员安全。3.1.5严格遵守医疗操作规程，保护乙方儿童的隐私和个人信息。3.1.6有权按照本协议约定收取服务费用。3.2乙方的权利与义务：3.2.1有权了解并要求甲方提供与其所接受服务相关的真实、准确的信息。3.2.2有权要求甲方使用合格的设备和符合标准的氟化治疗材料。3.2.3应如实告知甲方关于乙方儿童的健康状况，特别是既往病史、药物过敏史、是否患有特殊疾病、治疗期间是否服用可能影响牙齿或骨骼的药物等情况。3.2.4确保乙方儿童在治疗期间配合医生操作，并在治疗后遵从医嘱，如治疗结束后一段时间内避免立即进食、饮水（根据医生具体指示），避免用手或其他物品触摸治疗部位等。3.2.5按时足额支付本协议约定的服务费用。3.2.6确认已完全理解并同意本协议的全部条款，特别是风险告知部分，自愿授权甲方为乙方儿童进行氟化治疗服务。第四条风险告知与免责4.1甲方已就本协议项下的氟化治疗服务向乙方进行了充分的风险告知，包括但不限于：4.1.1氟化物局部应用可能引起的短暂口腔不适，如清凉感、刺痛感等，通常治疗结束后会自行消失。4.1.2极少数个体可能对所使用的氟化剂或治疗过程中使用的其他材料产生过敏反应。4.1.3若儿童不配合，可能导致治疗操作困难或效果打折。4.1.4氟化治疗是预防措施，其效果受多种因素影响，不能保证100%防止龋齿发生。4.1.5在严格遵守操作规范的前提下，任何医疗行为均存在固有风险。对于治疗过程中可能出现的、经甲乙双方确认非因甲方重大过失或乙方未履行监护义务导致的意外情况或不良后果，甲方在已尽到合理告知和注意义务的前提下，不承担赔偿责任。4.1.6乙方儿童在接受治疗期间及治疗后的安全，主要由乙方负责监护和管理。4.2乙方在签署本协议前已仔细阅读并完全理解上述风险告知内容，确认其已充分考虑并愿意自行承担相关风险。第五条知情同意5.1乙方确认，作为其法定代理人，已完全阅读、充分理解本协议的全部条款，包括服务内容、费用、双方权利义务及风险告知等，并自愿为乙方儿童同意接受甲方提供的氟化治疗服务。5.2乙方确认，其签署本协议是自愿的，并非在受到任何胁迫或欺骗的情况下进行的。第六条保密条款6.1甲乙双方同意对本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密（包括甲方的服务信息、定价策略等）以及乙方提供的涉及乙方儿童个人隐私的信息（包括健康信息等）承担保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。泄密方应承担相应的法律责任。第七条违约责任7.1若甲方未能按本协议约定的时间、地点提供服务，或提供的服务不符合约定标准，乙方有权要求甲方采取补救措施，并可根据情况要求减免相应费用或解除本协议，甲方应承担由此给乙方造成的损失。7.2若乙方未按本协议约定支付费用，甲方有权暂停服务或解除本协议，并要求乙方支付拖欠的费用及可能产生的滞纳金。7.3若因乙方未如实告知儿童健康状况等重要信息，导致治疗出现不良后果，乙方应承担相应责任。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议的生效、变更与终止9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更或补充，均须由双方以书面形式作出，经双方签字或盖章后生效。9.3甲方完成本协议约定的氟化治疗服务后，本协议即履行完毕。若双方有后续服务约定，则另行签订协议。9.4发生以下情况之一，本协议可终止：一方违约导致协议无法继续履行；出现不可抗力导致协议目的无法实现；双方协商一致同意终止。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有