儿童口腔保健服务协议（2025年社区卫生2025年）

儿童口腔保健服务协议（2025年社区卫生2025年）儿童口腔保健服务协议甲方（服务提供方）：[社区卫生服务中心名称]法定代表人/负责人：[填写]统一社会信用代码：[填写]地址：[填写]联系电话：[填写]乙方（服务接受方监护人）：[填写]身份证号码：[填写]与儿童关系：[填写]联系地址：[填写]联系电话：[填写]丙方（服务接受方）：[填写]姓名：[填写]性别：[填写]出生日期：[填写]身份证号码（如适用）：[填写]根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国母婴保健法》及相关法律法规，甲乙丙三方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方为丙方提供儿童口腔保健服务事宜，达成如下协议：第一条服务目的甲方为丙方提供专业、规范的口腔保健服务，旨在预防儿童口腔疾病，促进儿童口腔健康，提高儿童口腔健康水平。第二条服务内容甲方为丙方提供以下一项或多项口腔保健服务：（一）口腔检查：包括但不限于全口牙齿及口腔软组织检查，了解口腔健康状况；（二）口腔卫生指导：指导正确的刷牙方法、牙线使用、饮食建议等口腔卫生保健知识；（三）窝沟封闭：对符合条件的牙齿进行窝沟封闭，预防窝沟龋；（四）氟化物防龋：对符合条件的牙齿进行涂氟，增强牙齿抗龋能力；（五）早期龋齿干预：对轻度龋齿进行充填治疗；（六）口腔健康宣教：开展面向儿童或家长的口腔健康知识普及活动；（七）其他甲方提供的与儿童口腔保健相关的服务。具体服务项目及次数由甲乙双方根据丙方年龄、口腔健康状况及需求协商确定，并在每次服务前由甲方工作人员告知乙方。第三条服务时间与地点（一）服务时间：甲方提供儿童口腔保健服务的时间为[填写]，具体服务时段为[填写]。如需预约，预约方式为[填写]。（二）服务地点：甲方提供服务的地点为[社区卫生服务中心名称]的[填写]。第四条服务费用及支付方式（一）服务费用：本协议项下服务的收费标准如下：1.口腔检查：人民币[填写]元/次；2.口腔卫生指导：人民币[填写]元/次；3.窝沟封闭：人民币[填写]元/颗；4.氟化物防龋：人民币[填写]元/次；5.早期龋齿干预：人民币[填写]元/颗；6.口腔健康宣教：人民币[填写]元/次；7.其他服务：按甲方公示的价格执行。（二）费用承担：丙方接受本协议项下服务的费用由乙方承担。（三）支付方式：服务费用支付方式为[现金支付、刷卡、医保卡结算、其他：[填写]]。乙方应在每次服务前或服务后[填写]内支付相应费用。涉及医保报销的部分，按国家及地方相关规定执行，报销金额由甲方协助办理，多退少补款项由乙方承担或甲方退还。第五条双方权利与义务（一）甲方权利与义务：1.按照本协议约定及国家相关规范、标准为丙方提供安全、规范的口腔保健服务；2.甲方工作人员应具备相应的执业资格，并按照规定穿着工作服、佩戴工作证；3.甲方应保护丙方的隐私和信息安全，未经乙方同意，不得向无关第三方泄露；4.甲方应提供清洁、卫生、安全的诊疗环境；5.甲方应就服务过程中的特殊情况或风险，及时告知乙方；6.甲方有权按照本协议约定收取服务费用。（二）乙方权利与义务：1.有权了解本协议约定的服务内容、收费标准、服务流程等信息；2.有权要求甲方提供符合标准的、安全的服务；3.应如实告知丙方健康状况、既往病史、过敏史等与诊疗相关的信息，并配合甲方进行必要的检查；4.应按时带丙方接受约定的服务，并遵守甲方的诊疗秩序；5.应教育并督促丙方遵守口腔卫生指导，养成良好口腔卫生习惯；6.应按本协议约定按时足额支付服务费用；7.应配合甲方工作人员进行诊疗，确保诊疗环境的安全；8.如对服务过程中出现的问题有疑问或不满，有权向甲方提出投诉或建议。（三）丙方权利与义务：1.享有接受甲方提供的口腔保健服务的权利；2.应配合甲方工作人员进行诊疗，根据自身情况在工作人员指导下进行相关操作；3.应努力学习并践行口腔卫生保健知识，维护自身口腔健康。第六条安全与风险（一）甲方在为丙方提供服务过程中，将尽到合理的注意义务，确保服务安全。如因甲方或其工作人员的过错导致丙方发生意外伤害或健康损害，甲方应依法承担相应的赔偿责任。（二）口腔诊疗存在一定的固有风险，如麻醉意外、交叉感染、器械损伤等。尽管甲方将采取必要的预防措施，但无法完全排除此类风险的发生。如因不可抗力或丙方自身特殊体质、不配合、第三方原因等导致的不良后果，甲方不承担责任或承担相应的责任。（三）乙方在签署本协议前，已充分了解本协议第六条内容。第七条隐私保护甲乙双方同意，对在履行本协议过程中获得的丙方的个人健康信息、隐私资料等承担保密义务，不得泄露、篡改或用于本协议约定目的之外的其他用途，除非法律法规另有规定或获得乙方书面同意。第八条协议的变更、解除与终止（一）本协议的变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）发生下列情况之一，本协议可以解除：1.甲乙双方协商一致解除本协议；2.一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后[填写]日内仍未纠正的；3.甲方因不可抗力原因无法继续履行本协议的；4.乙方因不可抗力原因无法继续履行本协议的；5.丙方因健康原因无法继续接受服务的。（三）本协议期限届满，双方未续签的，本协议自动终止。（四）本协议解除或终止后，乙方应根据甲方要求结清所有应付未付款项。甲方有权妥善处理丙方的个人健康信息及相关资料。第九条争议解决因履行本协议发生的争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[填写]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条附则（一）本协议自甲乙丙三方签字或盖章之日起生效。（二）本协议一式[填写]份，甲方执[填写]份，乙方执[填写]份，丙方执[填写]份，具