儿童口腔预防合同（2025年社区卫生版）

儿童口腔预防合同（2025年社区卫生版）本合同由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：甲方：[社区卫生服务中心全称]（以下简称“中心”）地址：[中心详细地址]统一社会信用代码：[中心统一社会信用代码]法定代表人/负责人：[姓名]乙方：[儿童姓名]，性别[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日，身份证号码：[儿童身份证号码或户口本信息]监护人：[监护人姓名]，与儿童关系：[亲子关系或其他法定关系]，身份证号码：[监护人身份证号码]，联系电话：[监护人电话号码]（若监护人不止一位，请列出所有监护人信息）根据国家及地方关于儿童口腔健康的指导方针和社区卫生服务要求，为保障[儿童姓名]的口腔健康，中心与监护人本着平等自愿的原则，就儿童口腔预防服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1中心为乙方[儿童姓名]提供以下口腔预防服务：（1）口腔健康检查，包括一般视诊、叩诊、咬合检查等，评估牙齿、牙龈、咬合关系等状况；（2）口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、牙线使用指导、健康饮食习惯（如控制糖分摄入、规律进食、睡前清洁口腔）的建议；（3）氟化物应用，根据儿童口腔状况，定期在牙齿表面涂布氟化物，增强牙齿抗龋能力，预防龋病发生；（4）窝沟封闭，对[儿童姓名]的磨牙（智齿）窝沟进行封闭处理，预防窝沟龋；（5）其他中心提供的符合儿童口腔预防需求的常规服务，如早期龋齿识别、简单咨询等。1.2服务对象为乙方[儿童姓名]，需符合中心规定的年龄和服务条件。1.3服务频率：乙方原则上每年至少参加一次口腔健康检查，根据检查结果和中心安排，每半年至一年进行一次氟化物应用或窝沟封闭服务，具体服务时间由中心根据乙方预约情况和资源安排。第二条服务流程与安排2.1预约：乙方监护人需通过中心指定渠道（如社区卫生服务中心窗口、官方APP、服务热线或指定网站）进行预约，预约成功后方可安排服务。2.2登记：服务前，监护人需携带乙方有效身份证件（身份证、户口本等），到中心指定窗口进行服务登记，并填写相关信息。2.3时间与地点：中心根据预约时间安排具体服务，服务地点为[社区卫生服务中心名称]内指定的口腔预防科或相关诊室。监护人需按时带乙方到达指定地点。2.4知情同意：服务前，中心必须向监护人提供本合同文本（或其内容摘要）供其阅读，并详细解释服务项目、流程、可能存在的风险（如氟化物应用可能引起的短暂不适、窝沟封闭操作中的轻微疼痛、极低概率的过敏反应等）、注意事项及费用情况（如有）。监护人确认完全理解并同意为乙方接受服务后，需在合同末尾“监护人确认签字”处亲笔签名并注明日期。第三条家长/监护人的权利与义务3.1权利：（1）有权要求中心提供符合国家及行业标准的、规范的口腔预防服务；（2）有权了解服务人员资质、服务流程及大致服务效果；（3）有权对服务过程提出意见和建议；（4）在服务过程中，如认为情况紧急或儿童不宜继续接受服务，有权要求立即停止服务并说明理由。3.2义务：（1）应如实告知中心乙方当前的口腔健康状况、既往病史、过敏史（特别是对氟化物、胶水、消毒剂等可能接触到的物质的过敏）、正在使用的药物情况以及其他可能影响服务安全进行的信息。如隐瞒重要信息导致不良后果，监护人需承担责任。（2）应按时带乙方按预约时间参加服务，并遵守中心的规章制度和秩序。（3）应积极配合中心医务人员进行服务操作，如指导乙方张口、配合涂氟或封闭操作时的姿势保持等。（4）应认真听取并遵循中心医务人员提供的口腔健康指导，监督并指导乙方在家进行有效的口腔清洁（每日至少两次有效刷牙，使用含氟牙膏，建议剂量）和保持健康的饮食习惯。（5）如服务项目中包含中心提供的免费基本公共卫生服务，则无需支付相关费用。如涉及中心提供但不在基本公共卫生服务范围内的自费项目，监护人需按规定支付相关费用。具体收费标准及支付方式，按中心公示的标准执行。（6）负责确保乙方在服务前后的安全，并留意服务后乙方是否出现异常反应（如持续不适、过敏症状等），如有异常应及时就医并告知中心。（7）保证乙方参与服务的意愿，如乙方明确表示恐惧或拒绝，中心有权暂停服务，监护人应予以理解和配合。第四条中心的权利与义务4.1权利：（1）有权要求监护人提供本合同规定或服务所需的相关真实信息；（2）对于不符合服务条件、无法配合服务或存在严重健康风险不宜接受服务的儿童，中心有权拒绝提供服务或暂停服务，并应提前告知监护人原因；（3）对于涉及自费的服务项目，有权按照规定向监护人收取费用。4.2义务：（1）应严格按照本合同约定及国家、地方相关技术规范和操作规程，为乙方提供安全、有效、规范的口腔预防服务；（2）应指派具备相应执业资质和经验的专业医务人员（医师、护士等）为乙方提供服务，并确保服务环境整洁、安全、符合卫生要求；（3）在服务过程中，应向监护人提供专业、清晰的口腔健康咨询和指导；（4）对在服务过程中了解到的乙方的个人健康信息及家庭隐私信息负有保密义务，未经授权不得向无关第三方泄露；（5）应建立并管理乙方的口腔健康档案，记录服务内容、结果及随访情况，进行必要的长期跟踪。第五条费用与支付5.1本合同项下的口腔预防服务，凡属于国家基本公共卫生服务项目范围内的（如适龄儿童口腔检查、窝沟封闭等），中心将按照相关规定为乙方免费提供，相关费用由政府承担，中心负责结算。5.2凡超出基本公共卫生服务范围，由中心提供但属于自费项目的服务（例如，超出规定范围的额外检查、特殊材料使用、儿童主观意愿强烈的非必要治疗等），将按照中心公开公示的标准向监护人收取费用。5.3如产生费用，监护人应按照中心规定的支付方式（如现金、银行卡、医保结算等）按时足额支付。具体费用明细由中心在提供服务前或服务后告知监护人。第六条风险承担与免责6.1中心承诺，将尽合理努力确保服务过程的安全，但服务本身存在一定的固有风险，如儿童在服务中可能出现的短暂不适（如氟化物味道、封闭操作时的轻微疼痛）、操作过程中的正常反应等。6.2对于因乙方个人特殊体质、未告知的严重过敏史、潜在疾病或监护人未遵守指导导致的服务效果不佳或产生不良后果，中心不承担责任。6.3对于因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）导致服务无法按计划进行，中心不承担责任，但应及时通知监护人并协商处理方案。6.4中心对因医务人员在服务过程中的故意或重大过失导致的乙方口腔健康损害承担责任。对于非故意、非重大过失导致的轻微或一般性并发症，中心将根据情况及相关规定处理，可能不承担或部分承担责任。具体责任认定和承担方式，可协商或依据法律法规处理。第七条保密条款7.1中心对在履行本合同过程中获悉的监护人的商业秘密、个人信息，以及乙方及其家庭的口腔健康信息、隐私等，负有保密义务。中心及其工作人员不得泄露给任何无关第三方，除非法律法规另有规定或获得相关方书面授权。7.2监护人亦对在履行本合同过程中获悉的中心信息（非公开商业秘密）及乙方的健康信息负有保密义务，不得向无关第三方泄露或用于合同约定以外的目的。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，任何一方均有权向中心所在地的卫生健康行政主管部门投诉，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效、变更与终止9.1本合同自监护人亲笔签署“确认签字”并注明日期之日起生效。9.2双方同意，对本合同的任何修改或补充，均须经双方书面同意并签署补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。9.3出现下列情形之一，本合同可终止：（1）约定的服务周期结束；（2）乙方不再符合本合同约定的服务对象条件；（3）一方严重违反本合同约定，经另一方书面催告后合理期限内仍未纠正；（4）中心因重大原因（如关闭、改制）无法继续提供约定服务；（5）法律规定的其他合同终止情形。9.4合同终止后，中心应将乙方在服务期间形成的口腔健康档案资料整理后，根据规定或双方约定，移交至指定机构或由监护人领取保管。中心仍有义务根据规定或双方约定，为乙方提供后续的相关转诊或咨询指导。第十条通知与送达10.1双方在本合同中载明的地址、电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[数量]日书面通知对方。否则，向原联系方式发送的通知视为有效送达。10.2所有根据本合同发出的通