中医医疗质量与安全控制指标及实施方案

中医医疗质量与安全控制指标及实施方案一、总则1.1编制目的为规范中医医疗服务行为，强化中医医疗机构内涵建设，构建科学、系统的中医医疗质量与安全控制体系，持续提升中医医疗服务质量，保障患者就医安全，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗质量管理办法》《中医医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规及行业标准，结合中医医疗服务特点，制定本指标体系及实施方案。1.2适用范围本方案适用于各级各类中医医疗机构（包括中医医院、中西医结合医院、民族医医院、综合医院中医科、中医门诊部、中医诊所等）的医疗质量与安全管理、监测、评估及持续改进工作。各中医医疗机构可结合自身功能定位、服务规模和业务特点，细化完善指标内容及实施要求。1.3核心原则（1）中医特色鲜明。立足中医诊疗规律，突出辨证论治、中药饮片合理使用、中医适宜技术规范应用等核心要素，兼顾中西医结合医疗服务的质量安全要求。（2）科学系统全面。指标体系覆盖医疗服务全流程，涵盖诊疗质量、中药管理、感控安全、护理质量、患者安全等关键领域，确保指标的科学性、代表性和可操作性。（3）预防为主防控。强化事前预防、事中控制、事后改进的全链条管理，通过指标监测及时识别质量安全隐患，推动医疗质量安全从“被动应对”向“主动防控”转变。（4）持续改进提升。以指标监测数据为基础，建立常态化评估机制，定期分析问题、查找根源，制定针对性改进措施，形成“监测-评估-改进-提升”的闭环管理。二、中医医疗质量与安全控制指标体系本指标体系分为核心指标和拓展指标两类，核心指标为各级中医医疗机构必选监测指标，拓展指标可根据机构类型和业务范围选择性监测。指标数据来源于医疗机构信息系统、医疗质量控制记录、病历资料、中药管理台账等。2.1核心指标（必选）2.1.1中医诊疗质量指标（1）辨证论治准确率：指符合辨证论治要求的中医诊疗病例数占同期中医诊疗总病例数的比例。计算公式：辨证论治准确率=符合辨证论治要求的病例数/同期中医诊疗总病例数×100%。目标值：≥95%（中医医院）、≥90%（综合医院中医科及其他中医医疗机构）。（2）中医治疗率：①住院患者中医治疗率：指住院患者中接受中医综合治疗（含中药、中医适宜技术等）的病例数占同期住院患者总病例数的比例；②门诊患者中医治疗率：指门诊患者中接受中医治疗的病例数占同期门诊中医诊疗总病例数的比例。计算公式：住院患者中医治疗率=住院接受中医综合治疗病例数/同期住院总病例数×100%；门诊患者中医治疗率=门诊接受中医治疗病例数/同期门诊中医诊疗总病例数×100%。目标值：中医医院住院患者≥85%、门诊患者≥80%；综合医院中医科住院患者≥70%、门诊患者≥75%。（3）中药饮片辨证使用率：指使用中药饮片的病例中，辨证用药符合中医理论及诊疗规范的病例数占同期使用中药饮片总病例数的比例。计算公式：中药饮片辨证使用率=辨证用药符合要求的中药饮片使用病例数/同期中药饮片使用总病例数×100%。目标值：≥98%。（4）中医适宜技术规范应用率：指接受中医适宜技术治疗的病例中，操作符合《中医适宜技术操作规范》要求的病例数占同期中医适宜技术治疗总病例数的比例。计算公式：中医适宜技术规范应用率=规范操作病例数/同期中医适宜技术治疗总病例数×100%。目标值：≥95%。2.1.2中药管理质量指标（1）中药饮片质量合格率：指抽检中药饮片中，符合《中华人民共和国药典》及相关质量标准的饮片批次占同期抽检总批次的比例。计算公式：中药饮片质量合格率=合格饮片批次/同期抽检总批次×100%。目标值：≥98%。（2）中药饮片调剂合格率：指调剂的中药饮片处方中，品种、剂量、炮制规格、用法用量等符合处方要求的处方数占同期中药饮片调剂总处方数的比例。计算公式：中药饮片调剂合格率=合格调剂处方数/同期中药饮片调剂总处方数×100%。目标值：≥99%。（3）中成药合理使用率：指使用中成药的病例中，用药符合中医辨证论治原则、药品说明书及《中成药临床应用指导原则》的病例数占同期中成药使用总病例数的比例。计算公式：中成药合理使用率=合理使用中成药病例数/同期中成药使用总病例数×100%。目标值：≥90%。（4）中药饮片储存养护合格率：指中药饮片储存养护符合《中药饮片储存养护技术规范》要求的饮片品种数占同期储存饮片总品种数的比例。计算公式：中药饮片储存养护合格率=储存养护合格品种数/同期储存饮片总品种数×100%。目标值：≥98%。2.1.3医院感染控制指标（1）中医诊疗相关医院感染发生率：指住院患者中因接受中医诊疗操作（如针灸、拔罐、艾灸、穴位注射、中药熏蒸等）导致的医院感染病例数占同期接受中医诊疗操作住院患者总人数的比例。计算公式：中医诊疗相关医院感染发生率=中医诊疗相关医院感染病例数/同期接受中医诊疗操作住院患者总人数×100%。目标值：≤0.5%。（2）消毒灭菌合格率：指中医诊疗使用的器械、器具及物品中，经消毒灭菌后符合卫生标准的物品批次占同期消毒灭菌总批次的比例（含针灸针、拔罐器、艾灸器具等）。计算公式：消毒灭菌合格率=合格消毒灭菌批次/同期消毒灭菌总批次×100%。目标值：100%。（3）手卫生依从率：指中医医务人员在开展诊疗活动中，按照手卫生规范要求执行手卫生的次数占同期应执行手卫生次数的比例。计算公式：手卫生依从率=实际执行手卫生次数/同期应执行手卫生次数×100%。目标值：≥90%。2.1.4患者安全指标（1）医疗安全（不良）事件发生率：指同期中医医疗机构发生的医疗安全（不良）事件例数占同期诊疗总人次的比例。计算公式：医疗安全（不良）事件发生率=医疗安全（不良）事件例数/同期诊疗总人次×1000‰。目标值：≤2‰。（2）患者身份识别准确率：指在中医诊疗关键环节（如就诊、给药、针灸、手术等），严格执行身份识别制度的病例数占同期需进行身份识别总病例数的比例。计算公式：患者身份识别准确率=准确识别身份病例数/同期需识别身份总病例数×100%。目标值：100%。（3）处方合格率：指中医处方（含中药饮片处方、中成药处方、中西医结合处方）中，符合《处方管理办法》《中医处方格式及书写规范》要求的处方数占同期处方总份数的比例。计算公式：处方合格率=合格处方数/同期处方总份数×100%。目标值：≥98%。（4）危急重症患者中医参与救治率：指危急重症患者中，中医医师参与诊疗救治的病例数占同期危急重症患者总病例数的比例。计算公式：危急重症患者中医参与救治率=中医参与救治的危急重症病例数/同期危急重症患者总病例数×100%。目标值：中医医院≥80%、综合医院中医科≥60%。2.1.5护理质量指标（1）中医护理技术规范应用率：指接受中医护理技术（如中药湿敷、穴位按摩、中药保留灌肠等）的患者中，操作符合中医护理技术操作规范的例数占同期中医护理技术应用总例数的比例。计算公式：中医护理技术规范应用率=规范操作例数/同期中医护理技术应用总例数×100%。目标值：≥95%。（2）护理文书书写合格率：指中医护理文书（含护理记录、辨证施护记录等）中，符合《中医护理文书书写规范》要求的文书份数占同期护理文书总份数的比例。计算公式：护理文书书写合格率=合格护理文书份数/同期护理文书总份数×100%。目标值：≥98%。（3）患者压疮发生率：指住院患者中，在住院期间新发生压疮的例数占同期住院患者总例数的比例（中医特色护理干预患者纳入统计）。计算公式：患者压疮发生率=新发生压疮例数/同期住院患者总例数×100%。目标值：≤0.3%（中医医院）、≤0.5%（其他中医医疗机构）。2.2拓展指标（可选）（1）中医优势病种诊疗效果指标：如某中医优势病种（如中风、颈椎病、腰椎间盘突出症、糖尿病等）的痊愈率、显效率、复发率等。（2）中药饮片煎煮合格率：指医疗机构代煎的中药饮片中，符合煎煮规范及质量要求的批次占同期代煎总批次的比例。目标值：≥98%。（3）穴位注射不良反应发生率：指接受穴位注射治疗的患者中，发生不良反应的例数占同期穴位注射治疗总例数的比例。目标值：≤0.1%。（4）患者满意度：指接受中医医疗服务的患者中，对服务质量（含诊疗效果、服务态度、中医特色服务等）满意的人数占同期调查患者总人数的比例。目标值：≥95%。（5）中医病历书写合格率：指中医住院病历、门诊病历中，符合《中医病历书写基本规范》要求的病历份数占同期病历总份数的比例。目标值：≥98%。三、中医医疗质量与安全控制实施方案3.1组织架构与职责分工3.1.1成立质量安全控制领导小组组长：医疗机构主要负责人（院长/主任）副组长：分管医疗质量、中医药业务的副院长/副主任成员：医务科、护理部、中医药科、感控科、药剂科（中药房）、信息科、质控科等相关科室负责人及中医临床骨干医师。主要职责：①统筹规划本机构中医医疗质量与安全控制工作，审定指标体系及实施方案；②定期召开质量安全工作会议，分析监测数据，研究解决质量安全突出问题；③督促各部门落实质量安全管理职责，保障改进措施落地见效；④对接上级中医药主管部门及医疗质量控制中心，报送相关数据及工作情况。3.1.2明确各部门职责（1）医务科/质控科：牵头负责中医医疗质量与安全的统筹协调、日常监测、指标数据收集汇总及评估分析；组织开展质量安全检查、培训及考核；推动医疗质量安全核心制度在中医诊疗中的落实。（2）中医药科：负责中医诊疗质量的具体指导与管控，重点监督辨证论治、中医适宜技术应用、中医优势病种诊疗等工作；参与制定中医诊疗相关质量标准及改进措施；组织中医临床人员开展业务培训及学术交流。（3）药剂科（中药房）：负责中药质量安全管理，包括中药饮片采购验收、储存养护、调剂煎煮、中成药合理使用等环节的质量控制；开展中药不良反应监测；定期向领导小组报送中药管理相关指标数据。（4）感控科：负责中医诊疗相关医院感染的预防与控制，制定中医诊疗感控规范；开展感控监测、培训及监督检查；及时处置感控相关不良事件，提出防控改进建议。（5）护理部：负责中医护理质量与安全管理，监督中医护理技术规范应用、护理文书书写、患者护理安全等工作；组织中医护理培训及考核；收集汇总护理相关质量指标数据。（6）信息科：负责质量控制指标数据的信息化支撑，协助搭建数据监测平台，保障指标数据的自动采集、统计分析及共享；维护信息系统安全，确保数据真实、准确、完整。（7）临床科室：落实本科室中医医疗质量与安全主体责任，指定专人负责指标数据的日常记录与上报；严格执行诊疗规范、操作流程及核心制度；针对监测发现的问题，制定科室层面改进措施并落实。3.2监测与数据管理3.2.1监测频率与方式（1）日常监测：各临床科室及相关职能部门对核心指标进行实时或每周监测，重点关注辨证论治准确率、处方合格率、消毒灭菌合格率等关键指标，及时发现并纠正日常诊疗中的不规范行为。（2）月度汇总：每月5日前，各部门将上月指标监测数据汇总至医务科/质控科，由其进行整理、核对，形成月度质量安全监测报告。（3）季度评估：每季度召开质量安全领导小组会议，对季度监测数据进行全面分析，评估指标达标情况，查找存在的问题及根源，形成季度评估报告并制定针对性改进措施。（4）年度总结：每年年底对全年质量安全控制工作进行总结，分析年度指标完成情况，总结经验教训，优化下一年度指标体系及实施方案。3.2.2数据质量控制（1）建立数据溯源机制：指标数据需可追溯至原始病历、处方、中药管理台账、感控监测记录等原始资料，确保数据真实、准确、完整。（2）规范数据统计口径：统一各类指标的统计范围、计算方法及判定标准，避免因统计口径不一致导致数据偏差；定期对数据统计人员进行培训，确保统计规范。（3）数据审核与校验：医务科/质控科对各部门报送的数据进行审核校验，发现数据异常时及时与相关部门沟通核实，确保数据质量符合要求。3.3质量安全改进措施3.3.1问题识别与分析针对监测数据及日常检查中发现的质量安全问题，采用鱼骨图、柏拉图等质量管理工具，从人员、制度、流程、技术、设备、环境等方面深入分析问题根源，明确责任主体及整改方向。3.3.2针对性改进措施（1）诊疗规范优化：对辨证论治不规范、中医技术应用不当等问题，组织中医专家修订完善本机构中医诊疗规范、操作流程，开展专题培训及案例研讨，提升医务人员专业能力。（2）中药管理强化：对中药饮片质量不合格、调剂失误、储存养护不当等问题，加强中药采购验收管理，严格执行饮片质量标准；规范调剂流程，推行双人核对制度；完善储存养护设施，定期开展饮片质量检查。（3）感控防控加强：对中医诊疗相关感染发生率偏高、消毒灭菌不规范等问题，修订感控管理制度，加强中医诊疗器械消毒灭菌流程管控；加大感控培训力度，提升医务人员感控意识及操作规范度；增加感控监督检查频次。（4）患者安全保障：对医疗安全（不良）事件频发、身份识别不严格等问题，强化核心制度落实，开展患者安全专项培训；建立不良事件上报与分析机制，及时总结经验教训，优化诊疗流程；加强危急重症患者中医救治能力建设，提升救治水平。（5）护理质量提升：对中医护理技术应用不规范、护理文书书写不合格等问题，完善中医护理技术操作规范，开展护理技能培训及考核；加强护理文书质控，推行三级质控审核制度；优化护理服务流程，提升辨证施护水平。3.3.3改进效果评估针对制定的改进措施，明确整改时限、责任部门及考核标准，定期跟踪整改进展。整改完成后，通过指标监测、现场检查、病历评审等方式评估改进效果，确保问题得到有效解决。对改进效果不明显的，重新分析根源，调整改进措施，直至达到预期目标。3.4培训与考核3.4.1培训体系建设建立分层分类的中医医疗质量与安全培训体系：①新入职医务人员：开展岗前培训，重点讲解中医诊疗规范、核心制度、感控要求、指标体系等基础内容；②在岗医务人员：每季度开展至少1次专题培训，内容涵盖指标解读、操作规范、质量安全案例分析、改进措施等；③管理人员：开展质量管理工