患者假出协议书

患者假出协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方因[具体病情及就医需求]需在[医院名称]进行治疗，乙方因[自身原因及与甲方的关系]愿意协助甲方处理相关事宜。经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就甲方假出相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方在医院接受治疗期间，乙方协助甲方办理假出手续，包括但不限于向医院提供虚假的请假事由、证明材料等，以使甲方能够暂时离开医院。2.乙方需确保假出手续的办理符合医院的相关规定和流程，尽量避免因手续不当给甲方及医院带来不利影响。3.甲方假出期间，乙方应协助甲方处理可能出现的与医院、医护人员及其他相关方的沟通协调事宜，确保甲方假出期间的各项事务能够顺利进行。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定协助办理假出手续。在假出期间，有权自主安排个人活动，但应确保自身安全，不得从事违法违规及危害自身健康的行为。2.义务向乙方如实告知自身病情、治疗计划及假出目的等相关信息，以便乙方能够准确协助办理假出手续。按照医院的要求和建议，按时返回医院继续接受治疗，不得无故拖延或拒绝返回。承担因假出可能产生的一切风险和后果，包括但不限于病情加重、医疗纠纷等。如因假出给医院或第三方造成损失的，应负责赔偿。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付相应的协助费用（如有）。在协助办理假出手续过程中，有权要求甲方提供必要的配合和支持。2.义务按照本协议约定，积极协助甲方办理假出手续，并确保手续的合法性和有效性。对甲方假出期间的行为进行必要的监督和提醒，确保甲方遵守法律法规及医院规定。保守甲方的个人隐私和病情信息，不得向无关人员泄露。如因乙方原因导致甲方隐私泄露，应承担相应的法律责任。三、费用及支付方式1.双方约定，甲方应向乙方支付协助办理假出手续的费用为人民币[X]元。该费用应在本协议签订之日起[X]日内支付至乙方指定账户。2.乙方指定收款账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付费用给乙方，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的协助费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定协助甲方办理假出手续或办理的手续不符合规定，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。包括但不限于甲方因假出受阻而产生的额外医疗费用、误工费等。3.若甲方未按照医院要求按时返回医院继续治疗，导致病情加重或引发其他医疗纠纷的，甲方应自行承担全部责任。乙方对此不承担任何责任，但乙方应积极协助甲方处理相关事宜。4.若一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成本次治疗并按照医院要求正常出院之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日需要强调的是，协助患者办理虚假出院手续是违反法律法规和医院管理规定的行为，可能会对患者的治疗和健康造成严重影响，同时也