患者非住院协议书

患者非住院协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康原因，需要接受甲方提供的医疗服务，但乙方不选择住院治疗，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方非住院医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）服务内容甲方为乙方提供以下非住院医疗服务：1.诊断：对乙方的病情进行详细检查、诊断，包括但不限于身体各项指标检测、病史询问、症状分析等，以确定乙方的健康状况及疾病诊断。2.治疗方案制定：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，明确治疗方法、用药情况、治疗周期等内容。3.治疗实施：按照治疗方案，为乙方提供相应的治疗服务，包括但不限于药物治疗、物理治疗、康复指导等。4.健康监测：在治疗期间，对乙方的健康状况进行定期监测，及时了解治疗效果及乙方身体的变化情况，并根据监测结果调整治疗方案。（二）服务要求1.乙方应如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗方案。2.乙方应按照甲方制定的治疗方案按时接受治疗，遵守医嘱，按时服药、进行康复训练等。3.乙方在治疗期间应保持良好的生活习惯和心态，积极配合甲方的治疗工作，如有任何不适或疑问应及时向甲方反馈。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的病情及相关信息，以便准确诊断和制定治疗方案。有权按照本协议约定及相关法律法规的规定收取医疗服务费用。在乙方不遵守医嘱或违反本协议约定时，有权暂停或终止为乙方提供医疗服务。2.义务按照本协议约定及相关医疗规范，为乙方提供优质、安全、有效的非住院医疗服务。向乙方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等内容，确保乙方充分了解并同意接受治疗。妥善保管乙方的病历资料及相关医疗信息，保护乙方的隐私。定期对乙方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、注意事项等信息。有权要求甲方按照本协议约定提供医疗服务。对甲方的医疗服务不满意时，有权向甲方提出意见和建议。2.义务按照本协议约定及甲方要求，按时支付医疗服务费用。如实向甲方告知自己的病情及相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作。遵守甲方的医嘱，按时接受治疗，不得擅自更改治疗方案或中断治疗。尊重甲方的医护人员，不得对其进行侮辱、诽谤、威胁等行为。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用乙方应向甲方支付的医疗服务费用总计为人民币元（大写元整）。该费用包含诊断费、治疗费、药费、检查费等与本次非住院医疗服务相关的所有费用。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起日内，向甲方支付医疗服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在治疗过程中，根据实际发生的费用，乙方应于每次治疗结束后的日内，向甲方支付相应的费用；治疗结束后，双方进行费用结算，乙方应在结算后的日内，向甲方支付剩余的医疗服务费用。甲方应在收到乙方支付的费用后，向乙方开具合法有效的收费票据。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合相关医疗规范，导致乙方身体受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，如果造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；如果造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.若甲方泄露乙方的病历资料及相关医疗信息，导致乙方隐私权受到侵害的，甲方应承担相应法律责任，赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停或终止为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若乙方未如实向甲方告知病情及相关信息，导致甲方做出错误诊断或治疗方案，乙方应承担由此给甲方造成的损失。3.若乙方不遵守甲方的医嘱及本协议约定，擅自更改治疗方案或中断治疗，导致治疗效果不佳或身体受到损害的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方仍应按照本协议约定支付全部医疗服务费用。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效至乙方本次非住院医疗服务结束且双方费用结算完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法