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文档简介
工伤后期协议书甲方(用人单位):名称:法定代表人:地址:联系电话:乙方(劳动者):姓名:性别:身份证号:地址:联系电话:鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现双方就工伤后期的相关事宜,经平等、自愿、协商一致,达成如下协议:一、工伤事故概述乙方于年月日在甲方岗位工作时,因原因发生工伤事故,经医院诊断为。乙方受伤后,甲方积极协助乙方进行治疗,并已支付了前期的部分医疗费用。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.乙方的工伤已被[工伤认定部门]认定为工伤,工伤认定决定书编号为:。2.乙方已完成劳动能力鉴定,劳动能力鉴定结论为,伤残等级为级。三、协议标的物或服务具体描述1.甲方负责承担乙方工伤后期的医疗费用,包括但不限于因工伤复发所需的检查费、治疗费、药费等。具体支付方式为:乙方凭正规医疗票据向甲方报销,甲方应在收到票据后的个工作日内完成审核并支付费用。2.甲方按照国家和地方有关规定,为乙方发放工伤津贴。工伤津贴的标准为乙方受伤前月工资的%,发放期限自劳动能力鉴定结论作出之日起至止。工伤津贴按月发放,于每月日前支付至乙方指定的银行账户。3.甲方负责安排乙方进行工伤康复训练,康复训练的地点为康复机构,康复训练的费用由甲方承担。康复训练的时间和内容根据乙方的实际情况由康复机构制定方案,甲方应积极配合并确保乙方按时参加康复训练。4.若乙方需要配置辅助器具,甲方应按照国家和地方有关规定,协助乙方办理相关手续,并承担辅助器具的费用。辅助器具的配置标准和种类应符合乙方的实际需求和工伤康复要求。四、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤治疗相关资料,以便审核医疗费用。在乙方违反协议约定或法律法规规定时,有权暂停支付相关费用,并追究乙方的违约责任。2.义务按照本协议约定,及时、足额支付乙方工伤后期的医疗费用、工伤津贴等各项费用。积极协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定、工伤康复训练、辅助器具配置等相关手续。定期了解乙方的工伤康复情况,为乙方提供必要的工作便利和支持。(二)乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定,获得工伤后期的医疗费用、工伤津贴等各项费用。有权要求甲方协助办理工伤康复训练、辅助器具配置等相关手续。2.义务如实向甲方提供工伤治疗的相关资料,不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求,按时参加工伤康复训练,积极配合康复机构的治疗方案。遵守国家法律法规和甲方的规章制度,不得从事不利于工伤康复的活动。在工伤康复期间,非因甲方原因导致工伤复发或病情加重的,乙方应自行承担相应的责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时、足额支付乙方工伤后期的各项费用,每逾期一日,应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付剩余的全部费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定提供真实有效的工伤治疗相关资料,或未按时参加工伤康复训练,甲方有权暂停支付相关费用,并要求乙方承担由此给甲方造成的损失。乙方应按照甲方要求及时改正,若乙方拒不改正,甲方有权解除本协议,并要求乙方返还已支付的费用。3.任何一方违反本协议约定,给对方造成损失的,应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等。六、争议解决本协议履行过程中发生的争议,由双方协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(盖章):法定代表人(签字):签订日期:年月日乙方(签字):签订日期:年月日以上协议严格按照法律规范和格式要
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