认知症患者安全防护的护理个案

认知症患者安全防护的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，78岁，于2025年3月因“渐进性记忆力下降3年，加重伴行为异常2个月”入院。患者家属诉3年前无明显诱因出现记忆力减退，初期表现为经常忘记刚说过的话、找不到常用物品，如钥匙、眼镜等，当时未引起重视。近1年症状逐渐加重，外出后多次出现迷路情况，曾在小区附近走失1次，由民警送回。2个月前患者开始出现行为异常，夜间频繁起床徘徊，大声呼喊家人姓名，有时会错认家人，将女儿认作妹妹，情绪波动较大，易烦躁、哭闹，日常生活能力明显下降，无法独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动，为求进一步护理收治入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。（二）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。意识清楚，精神萎靡，表情淡漠，反应迟钝。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。步态不稳，行走时需他人搀扶。（三）认知功能评估采用简易精神状态检查表（MMSE）进行评估：患者定向力（时间定向：能说出年份，但月份、日期说错；地点定向：知道在医院，但不知道具体科室和病房号）得6分；记忆力（即刻记忆能记住3个物品中的1个，延迟记忆无法回忆）得1分；注意力和计算力（100-7连续减5次，仅能算出100-7=93，后续无法继续）得1分；语言能力（能说出物品名称，但复述句子困难，书写自己名字歪斜不清，理解指令部分正确）得6分；视空间能力（临摹图形无法完成）得0分。总分为14分，提示中度认知功能障碍。采用蒙特利尔认知评估x（MoCA）评估：视空间与执行功能（画钟试验仅能画出圆圈，无法标出数字和指针）得0分；命名（能说出2个物品名称）得2分；记忆（5分钟延迟回忆仅能记住1个）得1分；注意力（数字广度顺向能完成3位，逆向无法完成；目标导向持续注意错误3次）得2分；语言（复述句子困难，流畅性语言仅能说出3个动物名称）得2分；抽象思维（无法完成相似性比较）得0分；定向力（时间定向错误，地点定向部分正确）得3分。总分为10分，进一步确认中度认知功能障碍。（四）安全风险评估1.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，患者年龄＞65岁（25分），有高血压、糖尿病病史（15分），步态不稳（20分），认知功能障碍（15分），无跌倒史（0分），总分75分，属于高跌倒风险。2.走失风险评估：患者有明确走失史（30分），定向力障碍（25分），无自我照顾能力（20分），总分75分，属于高走失风险。3.误吸风险评估：采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水时，出现呛咳，且饮水时间超过10秒，评估为Ⅲ级，存在中度误吸风险。4.自伤/伤人风险评估：患者目前无明显攻击行为，但情绪易烦躁，夜间躁动时可能出现自伤或误伤他人的潜在风险，评估为低-中度风险。（五）心理社会评估患者家属主要照护者为其女儿，女儿现年50岁，已婚，有自己的工作，日常照护压力较大，对患者的病情x感到焦虑和无助。家属对认知症的相关知识了解较少，缺乏专业的照护技巧。患者入院后因环境陌生，情绪更加烦躁，对护理人员存在抵触情绪，不愿意配合护理操作。家庭经济状况良好，能够承担患者的医疗和护理费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有跌倒的风险：与步态不稳、认知功能障碍、高血压病史有关。2.有走失的风险：与定向力障碍、记忆力减退有关。3.有误吸的风险：与吞咽功能障碍、认知功能障碍有关。4.焦虑：与环境陌生、认知功能减退、生活能力下降有关。5.生活自理能力缺陷：与认知功能障碍、肢体活动协调性下降有关。6.睡眠形态紊乱：与认知功能障碍、夜间躁动有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者跌倒风险降至中风险，无跌倒事件发生。患者佩戴定位手环，无走失倾向，家属掌握防走失基本措施。患者进食时呛咳次数减少，无误吸事件发生。患者情绪较前稳定，焦虑评分降低，能配合简单的护理操作。患者在护理人员协助下能完成穿衣、洗漱等基本生活活动。患者夜间觉醒次数减少，睡眠时长增加至5-6小时/晚。2.中期目标（入院1个月内）：患者跌倒风险维持在中风险，仍无跌倒事件发生。患者能在熟悉环境中自主活动，无走失事件发生。患者洼田饮水试验提升至Ⅱ级，误吸风险降至低风险。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护理人员交流。患者在少量协助下能独立完成部分基本生活活动，如进食、穿衣。患者睡眠形态基本正常，夜间觉醒次数≤2次/晚，睡眠时长≥6小时/晚。3.长期目标（入院3个月内）：患者跌倒风险降至低风险，无跌倒事件发生。患者定向力有所改善，能说出自己的姓名、家属姓名及所在场所，无走失事件发生。患者洼田饮水试验提升至Ⅰ级，无误吸风险。患者心理状态稳定，情绪愉悦，能积极参与认知训练和康复活动。患者生活自理能力明显提高，能独立完成大部分基本生活活动。患者睡眠质量良好，睡眠形态稳定，无明显睡眠紊乱。三、护理过程与干预措施（一）防跌倒护理干预1.环境改造：将患者安排在靠近护士站的病房，便于观察。病房内保持光线充足，夜间开启地灯，避免强光刺激。清理病房内障碍物，如电线、杂物等，保持通道畅通。病床高度调节至患者坐起时双脚能平稳着地，床栏拉起（上半部分），防止患者坠床。卫生间安装扶手（马桶旁、洗手池旁），放置防滑垫，张贴“小心地滑”标识。2.体位护理：指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，再行走。护理人员协助患者起床、入厕、行走时，给予充分的支撑，使用助行器辅助行走（患者能配合使用助行器）。3.用药护理：严格遵医嘱给予降压、降糖药物，定时监测血压、血糖变化，避免因血压、血糖波动导致头晕、乏力而引发跌倒。告知患者及家属药物的不良反应，如硝苯地平可能引起头晕，出现不适及时告知医护人员。4.健康宣教：向患者及家属讲解跌倒的危险因素和预防措施，家属照护时要时刻陪伴在患者身边，尤其在患者行走、入厕时。每日对患者进行跌倒风险评估，根据评估结果调整护理措施。5.康复训练：每日上午、下午各进行一次步态训练，每次15-20分钟。由康复师指导患者进行平衡训练，如单脚站立、闭目站立等（在护理人员保护下进行），逐渐提高患者的平衡能力和肢体协调性。（二）防走失护理干预1.身份标识：为患者佩戴防走失定位手环，手环上标注患者姓名、家属联系x、医院名称。在患者衣物内侧缝制身份ka片，注明相同信息。告知患者不可随意取下手环，护理人员每日检查手环佩戴情况。2.环境管理：病房门设置门禁系统，患者出入病房需由护理人员或家属陪同。在病房、走廊等区域张贴醒目的标识，如患者姓名、病房号、卫生间标识等，帮助患者识别环境。每天带领患者熟悉病房、护士站、卫生间等周围环境，多次重复讲解。3.专人照护：对于有走失倾向的时段（如下午、傍晚），增加护理人员巡视次数，每15-30分钟巡视一次。若患者情绪烦躁、想要外出，护理人员耐心安抚，通过转移注意力的方式（如给患者看老照片、听轻音乐）缓解其外出欲望。4.家属沟通：与家属签订防走失告知书，明确双方责任。指导家属在探视时多与患者交流，强化患者对家属的记忆和对医院环境的熟悉度。告知家属如患者出现异常行为，及时与护理人员沟通。5.认知训练：结合定向力训练，每日让患者说出当前的时间（年、月、日、星期）、地点，护理人员及时纠正错误信息，反复强化。使用地图、照片等工具，帮助患者建立空间概念。（三）防误吸护理干预1.饮食管理：根据洼田饮水试验结果，为患者制定个性化饮食方案。给予稠厚流质饮食，如米糊、藕粉、稠粥等，避免进食稀汤、水等易呛咳的食物。食物温度适宜，避免过烫或过凉，以免刺激咽喉部肌肉。进食量每次控制在200-300ml，少量多餐，每日5-6餐。2.进食护理：进食时协助患者采取坐位或半坐卧位（床头抬高30-45°），头偏向一侧，利于食物顺利进入食道。护理人员喂食时速度缓慢，每喂一口后观察患者有无呛咳，待患者完全吞咽后再喂下一口。避免在患者情绪烦躁、哭闹时进食，防止误吸。进食后协助患者漱口，清洁口腔，防止食物残渣残留。3.吞咽功能训练：由康复师指导患者进行吞咽功能训练，每日2次，每次20分钟。训练内容包括：空吞咽训练（反复进行空咽动作）、冰刺激训练（用冰棉签刺激咽喉部，促进吞咽反射）、舌头运动训练（舌头伸出、缩回、左右移动、上下抬高等）。4.病情观察：密切观察患者进食后有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等误吸迹象。若患者出现呛咳，立即停止进食，协助患者取坐位，轻拍背部，促进食物咳出。必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。定期复查洼田饮水试验，评估吞咽功能改善情况，及时调整饮食方案。（四）心理护理干预1.建立信任关系：护理人员以亲切、温和的态度与患者交流，使用简单、易懂的语言，避免使用专业术语。每日主动与患者打招呼，称呼患者的昵称，拉近与患者的距离。当患者出现烦躁、哭闹时，耐心倾听其诉求，给予安慰和鼓励，不指责、不批评患者。2.环境适应：为患者营造温馨、舒适的病房环境，在病房内摆放患者熟悉的物品，如老照片、常用的小摆件等，增加患者的安全感。允许家属携带患者喜欢的衣物、被褥，让患者感受到家的温暖。3.情绪疏导：根据患者的兴趣爱好，开展个性化的娱乐活动，如听患者喜欢的老歌、看老电影、拼图等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。鼓励患者参与集体活动，如小组聊天、手工制作等，增强患者的社交互动，减少孤独感。4.家属支持：定期与家属沟通患者的病情变化和护理x，给予家属心理支持，缓解家属的焦虑情绪。指导家属在探视时多给予患者关爱和陪伴，采用鼓励性的语言与患者交流，增强患者的自信心。为家属提供认知症照护知识手册，定期组织家属座谈会，分享照护经验和技巧。（五）生活自理能力训练1.穿衣训练：从简单的穿衣动作开始，护理人员先进行示范，然后协助患者完成。选择宽松、易穿脱的衣物，衣物上的扣子、拉链换成魔术贴，方便患者操作。每次穿衣时，给予患者充分的时间，鼓励患者独立完成，护理人员在旁给予指导和帮助，及时表扬患者的进步。2.洗漱训练：协助患者到卫生间洗漱，指导患者正确使用牙刷、牙膏、毛巾等洗漱用品。先由护理人员帮助患者完成，逐渐过渡到患者在护理人员提示下独立完成。保持洗漱环境整洁、安全，避免患者滑倒。3.进食训练：在患者吞咽功能允许的情况下，鼓励患者自己进食。为患者准备便于抓握的餐具，如带吸盘的碗、粗柄勺子。护理人员在旁指导患者正确的进食姿势和方法，提醒患者细嚼慢咽。4.如厕训练：定时提醒患者入厕，协助患者完成如厕动作。在卫生间张贴明显的如厕标识，指导患者如何使用马桶。对于尿失禁的情况，根据患者的排尿规律，定时为患者更换纸尿裤，保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。（六）睡眠护理干预1.作息规律：为患者制定合理的作息时间表，每天固定起床、睡觉时间，避免白天睡眠过多。白天鼓励患者多进行活动，如散步、参与康复训练、娱乐活动等，增加白天的疲劳感，利于夜间睡眠。2.睡眠环境：保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。夜间关闭不必要的灯光，开启地灯，避免强光刺激。为患者提供舒适的枕头、被褥，帮助患者建立良好的睡眠环境。3.睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。避免患者在睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可给予温牛奶，有助于睡眠。睡前避免患者进行剧烈活动或情绪激动的事情，保持情绪稳定。4.病情观察：夜间加强巡视，观察患者的睡眠情况，记录患者的入睡时间、觉醒次数、睡眠时长。若患者夜间躁动，及时给予安抚，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如佐匹克隆片3.75mg，睡前口服），但需严格控制药物剂量和用药时间，避免药物不良反应。四、护理反思与改进（一）护理成效经过3个月的护理干预，患者在安全防护和生活质量方面取得了明显的改善。跌倒风险由高风险降至低风险，住院期间无跌倒事件发生；走失风险降至低风险，患者能说出自己的姓名、女儿姓名及所在医院名称，在熟悉环境中能自主活动，无走失事件发生；洼田饮水试验由Ⅲ级提升至Ⅰ级，进食时无呛咳，误吸风险消除。患者认知功能有所改善，MMSE评分由14分提升至18分，MoCA评分由10分提升至13分。情绪状态稳定，焦虑情绪明显缓解，能主动与护理人员和家属交流，积极参与认知训练和康复活动。生活自理能力显著提高，能独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动，睡眠形态正常，夜间觉醒次数≤1次/晚，睡眠时长≥7小时/晚。家属对认知症照护知识的掌握程度明显提高，照护能力增强，焦虑情绪得到缓解。（二）护理不足1.认知训练的趣味性不足：目前开展的认知训练多以简单的问答、记忆游戏为主，形式较为单一，患者参与的积极性有时不高，训练效果有待进一步提升。2.个性化护理措施不够完善：虽然根据患者的情况制定了护理计划，但在实际护理过程中，对于患者的个体差异考虑不够全面，如患者在某些时段（如下午）认知功能较差，护理措施未能及时调整。3.多学科协作不够紧密：在护理过程中，与康复师、营养师等其他学科的沟通协作不够频繁，未能充分发挥多学科团队的优势，导致部分护理措施的实施效果受到影响。4.家属照护培训的深度和广度不足：虽然为家属提供了照护知识手册和座谈会，但培训内容多为基础照护技巧，对于患者可能出现的突发情况（如跌倒、误吸后的应急处理）培训不够深入，家属的应急处理能