妊娠合并腹膜癌姑息护理个案

妊娠合并腹膜癌姑息护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，32岁，孕28周，因“腹胀伴腹痛1月余，加重3天”入院。患者既往月经规律，G2P1，2019年足月顺产一健康女婴。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认家族性肿瘤病史。此次妊娠早期常规产检未见异常，孕20周超声提示胎儿发育正常。近1月无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴间断下腹部隐痛，无阴道流血、流液，无恶心呕吐。3天前腹胀腹痛明显加剧，影响睡眠及进食，遂来我院就诊。（二）现病史患者入院前1月出现腹胀，初起时自觉腹部稍膨隆，无明显不适，未予重视。随后腹胀逐渐加重，腹部膨隆明显，伴下腹部隐痛，呈持续性，程度尚可忍受，夜间稍明显。近1周出现食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，伴乏力、活动后气促。3天前腹痛加剧，NRS疼痛评分达6分，影响夜间睡眠，遂就诊于我院急诊科。急诊行腹部超声提示：腹腔大量积液，最大深度约12-；子宫增大，内见一胎儿回声，胎心率145次/分，双顶径7.2-，gu骨长5.1-，符合孕28周大小；腹腔内可见多发不规则低回声结节，最大约3.5-×2.8-，边界不清，形态不规则。急诊以“腹腔积液原因待查，妊娠28周G2P1”收入我院妇产科。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认药物过敏史，否认输血史。2019年足月顺产一女婴，无产后并发症。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史，无接触化学毒物及放射性物质史。家族中无肿瘤及遗传性疾病史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO296%（自然状态下）。身高162-，体重68kg，近1月体重增加5kg（考虑腹腔积液所致）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部高度膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，约3次/分。产科检查：宫高29-，腹围105-，胎心140-150次/分，胎位LOA，无宫缩，宫颈管未消，宫口未开。双下肢无水肿。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10^9/L，N65%，Hb95g/L，PLT210×10^9/L。生化检查：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：CA1251280U/ml，CA19935U/ml，CEA5.2ng/ml，AFP25ng/ml。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，D-二聚体0.8mg/L。2.影像学检查：腹部超声（入院时）：腹腔大量积液，最大深度12-；腹腔内多发低回声结节，最大3.5-×2.8-，边界不清；子宫增大，胎儿发育符合孕28周，胎心搏动好；双侧附件区显示不清。盆腔增强CT（入院后第2天，经产科评估胎儿安全后行低剂量CT检查）：腹腔、盆腔内弥漫性软组织密度结节灶，伴大量腹水，大网膜饼形成；子宫内见胎儿影，胎儿结构未见明显异常；双侧luan巢显示不清，考虑腹膜癌可能性大。3.腹腔穿刺抽液检查：入院后第3天在超声引导下行腹腔穿刺术，抽出淡黄色浑浊腹水约800ml。腹水常规：比重1.020，李凡他试验（+），白细胞计数500×10^6/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞55%，间皮细胞5%。腹水生化：蛋白定量35g/L，葡萄糖4.5mmol/L，氯化物100mmol/L。腹水细胞学检查：找到腺癌细胞，考虑luan巢来源可能性大。4.胎儿相关检查：胎心监护（入院后每日）：NST反应型，胎心基线140-150次/分，变异正常，无晚期减速。胎儿超声（入院后第3天）：双顶径7.3-，gu骨长5.2-，腹围23-，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D2.3，胎儿生长发育正常，未见明显结构畸形。（六）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤且处于妊娠中晚期，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，频繁询问病情预后及胎儿安全，夜间失眠，食欲进一步下降。患者丈夫情绪同样焦虑，但能积极陪伴患者，主动与医护人员沟通。夫妻双方对治疗费用存在一定担忧，担心后续治疗影响胎儿健康。患者父母及公婆均知情，给予经济及情感支持，但因对疾病认识不足，存在过度保护患者的情况，不愿患者知晓病情细节。（七）姑息护理评估根据姑息护理评估x，患者目前主要存在的问题：疼痛（NRS6分）、腹胀（重度）、乏力（中度）、食欲下降（中度）、焦虑（重度）、睡眠障碍（中度）。日常生活能力评分（ADL）60分，属于中度依赖。患者及家属对疾病的认知程度较低，对姑息护理的概念不了解，主要期望是减轻痛苦、保障胎儿安全至足月分娩。二、护理计划与目标（一）总目标以患者和胎儿为中心，通过全面的姑息护理干预，有效缓解患者的躯体症状（疼痛、腹胀、乏力等），改善心理状态（减轻焦虑、恐惧），提高患者的舒适度和生活质量，保障胎儿在宫内的安全，为患者及家属提供心理支持和健康教育，帮助其积极面对疾病，直至胎儿达到可存活孕周。（二）具体目标1.生理症状管理目标：疼痛：入院后48小时内将NRS疼痛评分控制在3分以下，并维持至出院。腹胀：1周内腹腔积液减少，腹围较入院时缩小5-8-，患者自觉腹胀明显缓解。食欲：1周内患者食欲改善，每日进食量恢复至平时的2/3以上，体重稳定或略有增加（排除腹水因素）。乏力：2周内乏力症状减轻，患者可自行完成洗漱、进食等日常生活活动，ADL评分提高至80分以上。睡眠：1周内睡眠障碍改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量提高。2.心理护理目标：1周内患者焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下，恐惧情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。3.社会支持目标：建立良好的家庭支持系统，患者丈夫及家属能正确认识疾病，给予患者持续的情感和经济支持，患者感受到家庭的温暖和关爱。4.母婴安全目标：胎儿在宫内生长发育正常，胎心监护持续为NST反应型，无胎儿窘迫征象，争取妊娠至34周以上，具备宫外存活能力。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。同时观察患者的面部表情、肢体动作等非语言行为，综合判断疼痛情况。2.非药物干预：（1）舒适体位护理：协助患者采取半坐卧位或左侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。在患者腰背部、腹部放置软枕，增加舒适度。（2）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次；播放舒缓的音乐，转移患者注意力，缓解疼痛焦虑情绪。（3）物理镇痛：在疼痛部位给予温热敷（温度控制在40-45℃），每次15-20分钟，每日2次，注意避免烫伤腹部及影响胎儿。3.药物干预：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物。入院时患者NRS6分，给予口服对乙酰氨基酚片0.5g，每6小时1次。用药后30分钟、1小时、2小时评估疼痛缓解情况，患者用药后2小时NRS评分降至4分。次日遵医嘱调整为对乙酰氨基酚缓释片1.0g，每12小时1次，同时加用盐酸布桂嗪注射液50mg肌内注射，每8小时1次。用药后密切观察患者的疼痛评分变化及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。3天后患者疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱停用盐酸布桂嗪注射液，继续口服对乙酰氨基酚缓释片维持镇痛效果。（二）腹胀（腹腔积液）护理1.腹腔穿刺抽液护理：入院后第3天在超声引导下行腹腔穿刺术，术前向患者及家属详细解释操作目的、过程及注意事项，签署知情同意书。准备好穿刺用物、急救药品及胎儿监护仪。术中密切监测患者的生命体征及胎心变化，协助患者采取半坐卧位，严格执行无菌操作。抽液过程中控制抽液速度，首次抽液量不超过1000ml，避免因腹压骤降引起休克或胎盘早剥。本次抽液800ml，术后按压穿刺点5-10分钟，用无菌敷料覆盖，观察穿刺点有无渗液、渗血。术后密切观察患者的生命体征、腹痛、宫缩情况及胎心变化，卧床休息24小时。2.腹水监测：每日测量腹围（以脐部为中心，水平环绕腹部一周）、体重，记录24小时出入量。观察腹水的颜色、性状、量，如有异常及时报告医生。每周复查腹部超声，了解腹水增减情况及腹腔内结节变化。3.体位护理：鼓励患者采取半坐卧位或坐位，利于腹水引流，减轻膈肌压迫，改善呼吸。避免长时间平卧，防止腹水压迫下腔静脉，影响静脉回流。4.饮食指导：给予低盐饮食（每日盐摄入量＜2g），避免食用腌制食品、罐头食品等。增加蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，提高血浆胶体渗透压，减少腹水生成。每日饮水量根据尿量及腹水情况调整，一般控制在1000ml左右。5.用药护理：遵医嘱给予螺内酯片20mg口服，每日3次，联合呋塞米片20mg口服，每日1次，促进腹水排出。用药期间密切监测患者的电解质变化（每日复查血钾、钠、氯），观察有无乏力、肌肉抽搐等电解质紊乱症状。患者用药后每日尿量增加至1500-2000ml，腹围逐渐缩小，入院1周后腹围从105-缩小至98-，腹胀症状明显缓解。（三）乏力护理1.乏力评估：采用P-er疲乏修订x（RPFS）每日评估患者乏力程度，包括行为、情感、感觉、认知四个维度。记录患者乏力发作的时间、持续时间及影响因素。2.休息与活动指导：根据患者的乏力程度制定个性化的活动计划。轻度乏力时，鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动；中度乏力时，协助患者下床缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次；避免过度劳累，活动后及时休息。保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。3.营养支持：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉粥、鱼汤、豆腐等。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充白蛋白、氨基酸等。患者入院时白蛋白28g/L，遵医嘱给予人血白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，连续使用2周后复查白蛋白升至35g/L，乏力症状明显减轻。4.心理干预：乏力与患者的心理状态密切相关，焦虑、抑郁会加重乏力症状。通过与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理疏导，减轻焦虑情绪，增强患者战胜疾病的信心。（四）食欲下降护理1.饮食评估：每日评估患者的进食量、进食种类及食欲变化，记录体重变化。了解患者的饮食喜好，制定个性化的饮食方案。2.饮食指导：采取少食多餐的方式，每日5-6餐，每餐量不宜过多。食物选择清淡、易消化、色香味俱全的食物，如番茄炒蛋、清蒸鱼、蔬菜沙拉等，刺激患者食欲。避免食用油腻、辛辣、生冷等刺激性食物。进食时为患者创造轻松、愉快的环境，鼓励家属陪伴进食，增加进食乐趣。3.对症处理：如患者出现恶心呕吐，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次。必要时给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射，缓解恶心呕吐症状。患者入院后第4天出现轻微恶心，给予维生素B6片口服后症状缓解，食欲逐渐改善。4.营养监测：每周复查血常规、生化指标，了解患者的营养状况。根据检查结果调整饮食方案或给予静脉营养支持。（五）心理护理1.认知干预：采用循序渐进的方式向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及姑息护理的目的和意义。避免一次性告知过多信息，减轻患者的心理负担。通过发放宣传手册、一对一讲解等方式，提高患者及家属对疾病的认知程度，纠正其错误观念。2.情绪疏导：每日抽出固定时间与患者沟通交流，倾听其内心的感受和需求。鼓励患者表达自己的焦虑、恐惧情绪，给予理解和共情。采用积极的心理暗示，向患者介绍成功案例，增强其战胜疾病的信心。对患者的丈夫及家属进行心理辅导，帮助其缓解焦虑情绪，指导其如何给予患者情感支持。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉，每次20-30分钟，每日1-2次。通过放松训练，缓解患者的紧张情绪，改善睡眠质量。4.社会支持：鼓励患者的亲友、同事前来探视，给予患者情感上的支持和鼓励。联系医院的心理支持小组，为患者提供同伴支持，让患者感受到自己不是孤独的。（六）母婴监测与护理1.胎儿监测：每日行胎心监护（NST）1次，每次20-30分钟，密切观察胎心基线、变异及加速情况。每周行胎儿超声检查，监测胎儿的生长发育、羊水情况及胎盘功能。如出现胎心监护异常（如晚期减速、变异减少等），立即给予吸氧、改变体位等处理，并及时报告医生。2.孕妇监测：密切监测患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每日4次。观察患者有无腹痛、宫缩、阴道流血、流液等产科异常情况。每周复查血常规、凝血功能、生化指标，了解患者的病情变化。3.产科护理：指导患者进行胎动计数，每日早、中、晚各1次，每次1小时，记录胎动次数，正常每小时3-5次。如胎动明显减少或增多，及时报告医生。保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，预防感染。避免剧烈运动、性生活等，防止诱发宫缩。4.分娩准备：与产科医生密切沟通，根据患者的病情及胎儿的情况，制定分娩计划。向患者及家属介绍分娩过程、产后护理及新生儿护理的相关知识，做好分娩前的准备工作。（七）死亡教育与哀伤辅导1.死亡教育：在患者病情相对稳定时，适时与患者及家属探讨死亡话题，帮助其正确认识死亡，减轻对死亡的恐惧。向患者及家属介绍临终关怀的相关知识，让其了解临终前的护理措施和注意事项。2.哀伤辅导：为患者及家属提供哀伤辅导，帮助其应对疾病带来的哀伤情绪。鼓励家属表达自己的悲伤，给予情感支持。在患者病情x时，及时与家属沟通，共同制定患者的护理计划，让家属感受到被尊重和重视。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作：本次护理过程中，积极协调妇产科、肿瘤科、疼痛科、营养科等多学科团队进行会诊，为患者制定了个性化的姑息护理方案。如疼痛科医生协助调整镇痛药物剂量，营养科医生指导饮食方案，确保了护理措施的科学性和有效性。2.个体化护理：根据患者的病情特点、孕周及心理状态，制定了个性化的护理计划。在疼痛管理中，采用阶梯式镇痛方案，既保证了镇痛效果，又避免了药物对胎儿的不良影响；在腹胀护理中，结合腹腔穿刺抽液和药物治疗，有效缓解了患者的症状。3.母婴并重：在护理过程中，始终将患者和胎儿的安全放在首位，密切监测母婴情况，及时发现并处理异常问题。通过有效的护理干预，患者的症状得到缓解，胎儿在宫内生长发育正常，为胎儿达到可存活孕周奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估疼痛，但对于患者的隐匿性疼痛和心理因素导致的疼痛叠加评估不够全面。在护理过程中，发现患者有时会因担心药物影响胎儿而隐瞒疼痛程度，导致疼痛评估存在偏差。2.营养支持的及时性有待加强：患者入院时已存在中度营养不良，但由于初期主要关注疼痛和腹胀的缓解，营养支持措施启动稍晚。在患者食欲改善不明显时，未能及时调整静脉营养支持方案，导致患者体重在入院初期略有下降。3.心理护理的深度不够：虽然给予了患者心理疏导和放松训练，但对于患者深层的心理需求（如对胎儿未来的担忧、对家庭的愧疚等）挖掘不够。在与家属沟通时，未能充分了解家属的心理压力，给予的支持不够全面。4.姑息护理知识的普及不足：患者及