舌下腺囊肿口外型的护理个案

舌下腺囊肿口外型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，因“发现右侧颌下区肿物3月余，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，无烟酒不良嗜好，职业为公司职员，已婚，育有一女，家庭关系和睦。（二）主诉与现病史患者3月前无意中发现右侧颌下区有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，无发热、吞咽困难等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，1周前自觉肿物增长速度加快，目前已增至鸡蛋大小，影响外观及进食，遂来我院就诊。门诊行超声检查提示：右侧颌下区可见一大小约4.5-×3.0-×2.5-的无回声区，边界清，形态欠规则，内透声可，考虑舌下腺囊肿口外型可能。为进一步治疗，门诊以“右侧舌下腺囊肿口外型”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史；无粉尘、毒物接触史；无吸烟、饮酒史；规律作息，饮食均衡。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传疾病史，否认与本病相关的家族病史。（四）专科检查颌面部检查：面部对称，右侧颌下区明显隆起，可触及一大小约4.5-×3.2-×2.6-的肿物，质地柔软，边界清，活动度尚可，无压痛，表面皮肤色泽正常，皮温不高。张口度正常，约3.5-，张口型“↓”，口腔黏膜色泽正常，湿润度可。舌下区黏膜无明显隆起，右侧舌下腺导管开口无红肿，挤压颌下腺及舌下腺，导管口无脓性分泌物溢出。舌体运动正常，味觉无异常。颈部未触及肿大淋巴结。（五）辅助检查1.超声检查（2025年3月8日，我院门诊）：右侧颌下区探及一范围约4.5-×3.0-×2.5-的无回声区，边界清晰，形态欠规则，内可见细小点状回声，后方回声增强，CDFI：其内及周边未探及明显异常血流信号。提示右侧颌下区无回声区，考虑舌下腺囊肿口外型。2.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。5.胸部X线片（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。6.心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率72次/分，各导联P-QRS-T波形态正常，无ST-T段异常改变，提示大致正常心电图。（六）护理评估1.生理评估：患者右侧颌下区肿物较大，影响外观及进食，无明显疼痛。生命体征平稳，各项辅助检查正常，身体状况良好，能够耐受手术治疗。2.心理评估：患者年轻女性，因肿物影响外观，且对手术治疗存在担忧，表现为焦虑、紧张，担心手术效果及术后恢复情况，渴望得到详细的疾病相关知识及护理指导。3.社会支持系统评估：患者已婚，丈夫及家人对其关心体贴，愿意全程陪伴照顾，经济条件良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与手术创伤有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及术后恢复有关。3.知识缺乏：缺乏舌下腺囊肿口外型疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。4.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良有关。5.潜在并发症：出血、血肿、舌神经损伤、颌下腺导管损伤等。6.营养失调：低于机体需要量，与术后进食受限有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。3.患者能够掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。4.患者术后无感染发生，伤口愈合良好。5.患者术后无明显出血、血肿、舌神经损伤、颌下腺导管损伤等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。6.患者术后营养状况维持良好，体重无明显下降。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）术后密切观察患者疼痛情况，采用数字评分法每4小时评估一次疼痛程度，并记录。（2）为患者提供安静、舒适的休养环境，减少外界刺激。（3）指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口。（4）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊等，并观察药物疗效及不良反应。（5）采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，减轻疼痛。2.焦虑护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持与安慰。（2）向患者详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有充分的认识，减轻其对疾病的恐惧。（3）介绍手术医生的技术水平及成功案例，增强患者对手术的信心。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。（5）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3.知识宣教：（1）入院后向患者发放疾病知识手册，讲解舌下腺囊肿口外型的相关知识，包括疾病特点、治疗原则等。（2）术前向患者及家属详细介绍手术流程、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、手术时间及麻醉方式。（3）术后向患者讲解术后注意事项，如伤口护理、饮食要求、活动限制等。（4）定期组织患者及家属参加健康宣教讲座，解答其疑问。4.感染预防护理：（1）术前指导患者做好口腔卫生，术前一天给予复方氯己定含漱液漱口，每日3次。（2）术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，如有污染及时更换。（3）指导患者术后正确漱口，每日用复方氯己定含漱液漱口4-6次，饭后及时漱口，保持口腔清洁。（4）遵医嘱给予抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。（5）监测患者体温变化，每日测量体温4次，如有发热及时报告医生处理。5.并发症预防与护理：（1）出血与血肿：术后密切观察伤口渗血情况，告知患者避免用力咳嗽、咳痰、打喷嚏，避免剧烈活动。如伤口渗血较多，及时更换敷料，并报告医生处理。观察颌下区有无肿胀、淤血，如出现血肿，及时协助医生进行处理。（2）舌神经损伤：术后观察患者舌体感觉情况，如有无麻木、疼痛等异常感觉，告知患者如出现异常及时报告。指导患者术后避免进食过烫、过硬食物，防止舌体损伤。（3）颌下腺导管损伤：观察患者术后有无口干、颌下区肿胀等情况，如出现异常，及时报告医生检查处理。6.营养支持护理：（1）术前指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。（2）术后根据患者伤口情况，指导患者进食温凉、流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条等）、软食，最后恢复普通饮食。（3）告知患者术后避免进食辛辣、刺激性、过硬、过烫食物，防止刺激伤口。（4）定期评估患者营养状况，监测体重变化，必要时给予营养支持治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年3月10日10：00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量患者生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均正常。协助患者卧床休息，采集患者病史，完善护理评估。向患者发放疾病知识手册，初步讲解舌下腺囊肿口外型的相关知识，告知患者各项检查的目的、时间及注意事项，指导患者做好检查前准备。患者表现出焦虑情绪，询问手术相关问题，责任护士耐心解答，并介绍手术医生的经验，给予心理安慰，患者焦虑情绪稍有缓解。（二）术前护理（3月10日-3月12日）1.检查准备：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、胸部X线片、心电图等各项术前检查，检查结果均正常，无手术禁忌症。3月11日遵医嘱为患者行右侧颌下区肿物穿刺检查，抽出淡黄色透明液体，病理检查提示为黏液，进一步明确诊断为舌下腺囊肿口外型。2.皮肤准备：术前一日（3月11日）为患者进行右侧颌下区及颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发，范围上至下颌下缘，下至锁骨上缘，两侧至耳后，确保手术区域皮肤清洁无毛发。3.口腔准备：术前一日指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁。术前晚饭后再次强调漱口的重要性，并检查患者口腔卫生情况。4.饮食准备：告知患者术前8小时禁食，4小时禁水，即3月12日凌晨0：00后禁食，4：00后禁水，防止术中呕吐、误吸。5.心理护理：术前一日下午，责任护士再次与患者沟通，详细介绍手术流程、麻醉方式及术后可能出现的情况，解答患者及家属的疑问。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，患者表示对手术有了一定的了解，焦虑情绪有所减轻。6.术前用药：术前30分钟遵医嘱给予患者苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠；给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。（三）术后护理（3月12日-3月18日）1.术后返回病房护理：患者于3月12日10：00-12：30在全麻下行“右侧舌下腺及囊肿切除术”，手术顺利，术后于13：00返回病房。责任护士与麻醉师交接患者情况，了解手术过程及术中情况。将患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。给予持续低流量吸氧，氧流量2L/min，监测生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神稍差。检查伤口敷料，右侧颌下区敷料整洁，无明显渗血。2.疼痛护理：术后2小时患者诉伤口疼痛，采用数字评分法评估疼痛程度为4分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛程度为2分。之后每4小时评估一次疼痛情况，患者疼痛评分均维持在3分以下，未再使用止痛药物。指导患者听音乐转移注意力，患者表示疼痛可耐受。3.伤口护理：术后密切观察伤口敷料情况，每日更换敷料一次。3月13日更换敷料时，见伤口敷料有少量淡红色渗血，无明显肿胀，给予消毒后更换新的敷料。3月14日至3月17日伤口敷料均整洁，无渗血、渗液，伤口周围皮肤无红肿、发热。指导患者避免触碰伤口，保持伤口清洁干燥。4.口腔护理：术后6小时指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，饭后及时漱口。告知患者漱口时动作要轻柔，避免用力漱口，防止伤口出血。责任护士每日检查患者口腔卫生情况，患者口腔黏膜清洁，无异味。5.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，指导患者进食温凉流质饮食，如牛奶、豆浆。患者进食顺利，无不适。3月13日指导患者过渡到半流质饮食，如粥、烂面条，患者进食良好。3月15日过渡到软食，如馒头、米饭（煮软）、蔬菜泥等，患者食欲逐渐恢复。告知患者避免进食辛辣、刺激性、过硬、过烫食物，患者能够遵守饮食要求。6.并发症观察与护理：（1）出血与血肿：术后密切观察患者伤口渗血及颌下区肿胀情况，患者未出现明显出血及血肿。（2）舌神经损伤：术后每日询问患者舌体感觉情况，患者无舌体麻木、疼痛等异常感觉，舌体运动正常。（3）颌下腺导管损伤：观察患者有无口干、颌下区肿胀等情况，患者无明显口干，颌下区无肿胀。7.体温监测：术后每日测量体温4次，患者体温均在36.3℃-36.8℃之间，无发热情况。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，于3月16日停用抗生素。8.活动指导：术后当日指导患者卧床休息，可适当床上活动。术后第1日（3月13日）指导患者下床适当活动，如在病房内散步，但避免剧烈活动。患者活动良好，无不适。（四）出院护理（3月18日）患者术后恢复良好，右侧颌下区伤口愈合良好，无红肿、渗液，拆线后伤口无裂开。患者无疼痛、发热等不适，食欲恢复正常，舌体感觉及运动正常。于3月18日办理出院手续。责任护士为患者进行出院指导：（1）伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免抓挠伤口，术后1周内避免伤口沾水。如伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。（2）饮食指导：继续进食软食1周，之后逐渐恢复普通饮食。避免进食辛辣、刺激性、过硬食物，戒烟戒酒。（3）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、游泳等，可适当进行轻度活动。（4）复查指导：术后1个月来院复查，如有不适及时就诊。（5）用药指导：如出院后仍有轻微疼痛，可遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊缓解。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理措施，取得了较好的护理成效。患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下，未出现明显疼痛不适。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，顺利完成手术及术后康复过程。患者及家属掌握了疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识，出院时能够独立进行自我护理。患者术后无感染、出血、血肿、舌神经损伤、颌下腺导管损伤等并发症发生，伤口愈合良好，营养状况维持良好，体重无明显下降。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用数字评分法对患者疼痛进行评估，但在患者术后早期，由于患者可能存在紧张、恐惧等情绪，对疼痛的表述可能不够准确，导致疼痛评估存在一定误差。2.健康宣教的深度和广度不够：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识和注意事项，但对于一些细节问题，如术后漱口的具体方法