医保欺诈骗保防范承诺及实施细则

医保欺诈骗保防范承诺及实施细则——筑牢基金安全防线，规范医疗保障行为医保基金是群众的“救命钱”，关乎全民医疗保障权益。近年来，欺诈骗保行为侵蚀基金安全、损害公共利益。为守护基金安全、规范医疗保障行为，现制定本医保欺诈骗保防范承诺及实施细则，明确各方责任、强化防范措施，构建“预防为主、监督有力、惩处严格”的全链条治理体系。一、防范欺诈骗保承诺（一）医疗机构承诺作为医保服务的责任主体，医疗机构郑重承诺：1.严格遵循医保政策法规，依法依规使用医保基金，杜绝诱导住院、虚构医疗服务、串换药品/诊疗项目、超标准收费等违规行为，确保诊疗行为与费用真实、合规、合理。2.健全内部管理体系，将医保合规要求纳入科室考核，加强医护人员培训与监督，从源头防范欺诈骗保风险。3.主动配合医保部门监督检查，对发现的问题立行立改；公开医保服务规范、收费标准及投诉渠道，接受社会各界监督。（二）医护人员承诺医护人员作为医疗行为的直接执行者，承诺：1.恪守职业道德，坚持“因病施治”原则，规范开展检查、用药、治疗，如实记录医疗文书，确保诊疗行为可追溯、可核查。2.不参与、不协助任何欺诈骗保行为，发现违规线索及时向单位或医保部门报告，维护医保基金安全。3.主动学习医保政策，向患者宣传合规就医知识，引导参保人员依法依规享受医保待遇。（三）参保人员承诺参保人员作为医保权益的享受者，承诺：1.如实提供参保信息，遵守医保就医规定，不冒用他人医保凭证、伪造医疗票据、虚构就医事实骗取医保待遇。2.积极配合医疗机构、医保部门的核查工作，对违规行为依法承担法律责任。3.主动监督欺诈骗保行为，通过官方渠道举报违规线索，共同守护“救命钱”安全。二、实施细则（一）组织管理组建医保合规管理领导小组，由单位主要负责人牵头，医保、医务、财务等部门协同参与，明确职责分工，定期研判医保管理风险，制定针对性防控措施。将医保合规管理纳入单位绩效考核体系，与科室评优、个人奖惩直接挂钩，形成“人人重视、层层负责”的管理氛围。（二）宣传教育开展“医保政策全员培训”，覆盖医护、行政、后勤人员，确保全员熟悉医保目录、支付政策、监管红线，每年培训不少于2次。面向患者及家属开展“医保合规就医”宣传，通过门诊大厅海报、病房手册、微信公众号等渠道，讲解欺诈骗保典型案例及法律后果，提升参保人员合规意识。（三）内控管理完善医保服务全流程管理制度，建立“处方前置审核、费用事后复核、病历定期抽查”的内控机制，重点核查超范围诊疗、重复收费、虚假住院等风险点。每季度开展医保自查，建立问题台账，明确整改时限与责任人，整改完成后进行“回头看”，确保问题清零。（四）智能监控依托医保智能监控系统，对诊疗数据、费用结算进行实时监测，设置“高频住院、超量开药、费用异常增长”等10余项预警指标，自动推送可疑线索至医保管理部门核查。运用大数据分析技术，对可疑病例、异常费用进行追溯，必要时调取病历、处方等原始资料，确保违规行为“早发现、早制止”。（五）协作机制与医保经办机构建立“月沟通、季会商”机制，及时反馈医保管理难点，配合开展飞行检查、专项稽查，对违规行为“零容忍”。加强与公安、市场监管等部门联动，对涉嫌欺诈骗保的团伙作案、跨区域骗保行为，联合开展调查，依法追究刑事责任。（六）投诉举报畅通投诉举报渠道，在门诊、住院部显著位置公布举报电话、邮箱，明确“3个工作日内受理、15个工作日内反馈”的处理时限。对实名举报且查证属实的，给予举报人适当奖励（奖励标准参照地方医保政策），严格保护举报人隐私与权益。三、监督机制（一）日常监督医保管理部门每月开展“飞行检查”，随机抽查医疗机构病历、处方、收费清单，核查诊疗行为与费用的真实性、合理性，检查结果纳入医保服务信用评价。建立医保服务“黑名单”，对违规频次高、情节严重的单位或个人，纳入重点监管对象，提高检查频次与力度。（二）专项检查每年开展“欺诈骗保专项整治行动”，聚焦住院管理、门诊特殊病种、药品耗材使用等重点领域，打击“挂床住院”“虚开处方”“套取耗材”等违规行为，形成高压震慑。（三）社会监督邀请人大代表、政协委员、群众代表组成“医保监督员”队伍，参与监督检查，提出改进建议；通过媒体曝光典型案例，形成“人人喊打”的社会舆论氛围。四、责任追究（一）医疗机构违规处理责令退回违规医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，暂停医保服务协议，直至解除协议，3年内不得重新申请医保定点。对直接责任人员给予警告、记过、解聘等处分，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。（二）医护人员违规处理给予警告、暂停执业、吊销执业证书等处分，违规所得予以追缴；将违规行为纳入医师定期考核，情节严重的纳入行业诚信黑名单，限制从业资格。（三）参保人员违规处理追回骗取的医保待遇，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，暂停医保待遇6个月至2年，依法追究刑事责任。五、保障与支持（一）技术保障升级医保信息系统，优化智能监控算法，实现诊疗数据、费用数据的实时上传与多维度分析，提高监管精准度与效率。（二）人员保障配备专职医保管理人员，定期参加省级以上医保培训，提升政策解读与风险研判能力；建立“医保专家库”，为复杂病例审核、违规行为认定提供技术支持。（三）激励机制对医保管理规范、连续2年无违规行为的医疗机构，在医保定点评估、年度考核中予以加分；对诚信医护人员、参保人员，在评优评先中优先考虑。对举报欺诈骗保的单位和个人，给予公开表彰与物质奖励，激发社会监督积极性。结语医保基金是全民共享的“健康保障网”，欺诈骗保行为不仅损害公共利益，更威胁千万家庭的医疗权益。本承诺及实施细则以“预防、监督、惩处、保