体检结论用语标准化汇编

体检结论用语标准化汇编一、前言体检结论作为健康检查的核心输出，其表述的规范性、准确性与易懂性，直接影响受检者对健康问题的认知及后续健康管理行为。建立标准化的体检结论用语体系，既能保障医学术语的专业性，又能通过通俗化表达降低理解门槛，减少医患沟通偏差，为健康指导、疾病筛查及临床诊疗提供可靠依据。本汇编围绕常见体检项目、异常情况分级、特殊人群建议等维度，梳理兼具专业性与实用性的结论表述范式，供体检机构、医务工作者及健康管理从业者参考。二、常见体检项目结论用语规范（一）实验室检查类1.血常规正常结论：血常规各项指标（白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板及相关分类计数）均在参考范围内，未见明显血液系统相关异常。异常表述（示例）：轻度贫血：血红蛋白（Hb）水平略低于参考范围（成人男性＜130g/L、女性＜120g/L），提示轻度缺铁性贫血可能，建议结合血清铁蛋白等检查或调整饮食结构（增加红肉、动物肝脏、富含维生素C的蔬果摄入）后复查。白细胞异常：白细胞计数（WBC）升高（＞10×10⁹/L），中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能，建议结合临床症状（如发热、咳嗽、腹痛等）进一步排查感染源；若WBC持续异常或伴发热、出血倾向，建议血液科专科咨询。2.生化检查（1）肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白等）正常结论：肝功能相关指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、白蛋白等）均在参考区间内，肝脏代谢及合成功能未见明显异常。异常表述（示例）：转氨酶轻度升高：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）略高于参考范围（ALT＞40U/L、AST＞40U/L），提示肝细胞轻度损伤，可能与熬夜、饮酒、脂肪肝或药物影响有关，建议避免肝损伤诱因，2-4周后复查肝功能；若持续升高或伴乏力、黄疸，建议完善肝炎病毒、腹部超声等检查。胆红素异常：总胆红素（TBIL）略升高（＞21μmol/L），以间接胆红素（IBIL）为主，无皮肤巩膜黄染，考虑生理性波动（如剧烈运动、饮酒）或Gilbert综合征可能，建议清淡饮食、规律作息后复查；若伴黄疸、腹痛，需排查肝胆胰疾病。（2）肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）正常结论：血肌酐、尿素氮、尿酸水平均在参考范围内，肾小球滤过及肾脏排泄功能未见明显异常。异常表述（示例）：尿酸升高：血尿酸（UA）＞420μmol/L（男性）/＞360μmol/L（女性），提示高尿酸血症，建议低嘌呤饮食（减少动物内脏、海鲜、浓汤摄入）、增加水分摄入（每日≥1500ml），避免饮酒及剧烈运动，1个月后复查；若伴关节疼痛、红肿，需排查痛风性关节炎。（3）血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）正常结论：血脂各项指标（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）均在参考区间内，血脂代谢未见明显异常。异常表述（示例）：甘油三酯轻度升高：甘油三酯（TG）＞1.7mmol/L且＜2.3mmol/L，提示血脂代谢轻度异常，与饮食（如高脂、高糖饮食）、肥胖、缺乏运动相关，建议调整饮食结构（增加全谷物、蔬果摄入）、每周坚持150分钟中等强度运动，3个月后复查血脂。（4）血糖（空腹血糖、糖化血红蛋白）正常结论：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）均在参考范围内（FPG3.9-6.1mmol/L，HbA1c4.0%-6.0%），糖代谢未见明显异常。异常表述（示例）：空腹血糖受损：空腹血糖（FPG）6.1-6.9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，提示糖代谢异常（空腹血糖受损），建议调整生活方式（控制精制糖摄入、增加运动），行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确是否存在糖尿病前期或糖尿病；若有糖尿病家族史、肥胖，需加强血糖监测。（二）影像学检查类1.超声检查（腹部、甲状腺、乳腺、妇科等）正常结论：超声探查（部位：如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾/甲状腺/乳腺/子宫附件等）未见明显形态、结构及回声异常，血流信号未见明显异常。异常表述（示例）：脂肪肝：肝脏超声示肝实质回声细密增强，深部回声衰减，提示脂肪肝（轻/中/重度），建议低脂饮食、增加有氧运动（如快走、游泳），避免饮酒，6个月后复查肝脏超声及肝功能；若合并转氨酶升高，需结合临床干预。胆囊息肉：胆囊壁见一枚（或多枚）高回声结节，直径＜5mm，无蒂，不随体位改变移动，提示胆囊息肉（胆固醇性息肉可能），建议每年复查胆囊超声，观察息肉大小、形态变化；若息肉直径≥10mm、基底宽大或伴胆囊结石，建议外科咨询。2.X线/DR检查（胸部、骨骼等）正常结论：胸部DR示双肺野清晰，肺纹理走行自然，心影大小、形态正常，纵隔无移位，膈面光整，肋膈角锐利；骨骼DR示（部位：如颈椎、腰椎、膝关节等）骨质结构完整，关节间隙正常，未见明显骨折、脱位或骨质破坏征象。异常表述（示例）：肺部结节：胸部DR（或CT）示双肺（左/右）上/下叶见磨玻璃样/实性结节，直径＜5mm，边界清，提示肺微小结节（良性可能性大，如炎性结节、肺错构瘤等），建议6-12个月后复查胸部CT，观察结节大小、形态及密度变化；若结节直径≥8mm或出现毛刺、分叶等征象，建议呼吸科或胸外科专科咨询，必要时行穿刺活检。3.CT/MRI检查（头部、胸部、腹部、关节等）正常结论：头部CT（或MRI）示脑实质未见明显异常密度（或信号）影，脑室、脑沟、脑池形态及大小正常，中线结构居中；胸部CT示双肺野清晰，纵隔内未见肿大淋巴结，心影及大血管形态正常；腹部CT示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显形态、密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结；关节MRI示（部位：如膝关节、肩关节等）关节软骨、滑膜、韧带未见明显异常信号，关节腔无积液。异常表述（示例）：颅内小缺血灶（头部MRI）：头部MRI示双侧额叶/侧脑室旁见多发小片状长T1长T2信号影，FLAIR呈高信号，提示颅内小缺血灶，考虑与脑动脉硬化、微小血管病变有关，建议控制血压、血糖、血脂（如存在异常），神经内科咨询，必要时完善脑血管检查（如颈动脉超声、头颅MRA）；若无明显症状，可半年后复查头部MRI。（三）心电图检查正常结论：窦性心律，心率（60-100次/分），节律规整，各导联P波、QRS波群、ST段、T波形态及时限未见明显异常，心电图大致正常。异常表述（示例）：窦性心动过速：窦性心律，心率＞100次/分，节律规整，ST-T未见明显异常，提示窦性心动过速，可能与运动、情绪激动、发热、贫血或甲状腺功能异常有关，建议平静状态下复查心电图，若持续增快或伴心悸、乏力，建议完善血常规、甲状腺功能等检查。（四）妇科/男科专项检查1.妇科检查（白带常规、宫颈TCT、HPV、妇科超声）白带常规：白带清洁度Ⅰ-Ⅱ度，未见滴虫、霉菌及线索细胞，阴道微生态未见明显异常。宫颈TCT：未见上皮内病变或恶性细胞（NILM），宫颈细胞学检查未见异常；若提示“意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）”，建议结合HPV检测结果，若HPV阳性（尤其是16、18型），行阴道镜检查；若HPV阴性，6-12个月后复查TCT。2.男科检查（精液常规、前列腺超声、前列腺特异性抗原（PSA））精液常规：精液量、精子密度、活力（前向运动精子百分比）、形态学（正常形态精子百分比）及液化时间均在参考范围内，精液质量未见明显异常。前列腺超声：前列腺大小正常（长×宽×高：4cm×3cm×2cm左右），包膜完整，内部回声均匀，未见结节或钙化，提示前列腺未见明显异常；若前列腺体积增大（＞4cm×3cm×2cm），内部回声不均，伴钙化灶，提示前列腺增生伴钙化，建议结合前列腺特异性抗原（PSA）及临床症状（如尿频、尿急、排尿困难），泌尿外科咨询。（五）肿瘤标志物检查正常结论：肿瘤标志物（如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等）均在参考范围内，未见明显肿瘤相关标志物异常升高。异常表述（示例）：甲胎蛋白（AFP）轻度升高：AFP＞20ng/ml且＜400ng/ml，无乙肝/丙肝病史及肝脏占位性病变，建议2-4周后复查AFP，并行腹部超声（或CT/MRI）检查肝脏；若AFP持续升高或伴肝区不适，肝胆外科或肝病科咨询。三、异常情况分级与建议性结论表述（一）异常程度分级及对应结论1.正常/未见明显异常：检查指标或影像学表现完全符合健康人群参考标准，无病理性改变，结论表述需明确“未见明显异常”，避免使用“正常”（因部分生理变异可能未被完全覆盖，但无临床意义）。2.轻度异常/生理性波动：指标略超出参考范围或影像学表现轻微（如小结石、微小结节），无明显临床症状，考虑与生活方式、生理周期或良性病变相关，结论需说明“轻度异常”“生理性波动可能”，并给出短期随访（1-3个月）或生活方式调整建议。3.中度异常/病理性改变可能：指标明显超出参考范围或影像学表现具有一定特征（如中等大小结节、转氨酶显著升高），存在病理改变可能性，需建议“进一步检查”（如专科咨询、实验室复查、影像学增强扫描）以明确病因。4.重度异常/高度怀疑病理性改变：指标严重异常或影像学表现提示恶性可能（如大结节伴毛刺、肿瘤标志物显著升高），结论需明确“高度怀疑××疾病”“建议紧急专科处理”，并标注可能的疾病方向（如恶性肿瘤、严重感染、器官功能衰竭等）。（二）建议性结论的标准化表述随访观察：针对轻度异常或良性病变（如小息肉、微小结节），表述为“建议（1/3/6/12个月）后复查××检查，观察病变大小/形态/指标变化”。进一步检查：针对中度异常或病因不明的情况，表述为“建议完善××检查（如实验室检查：血清铁蛋白；影像学检查：增强CT；功能检查：24小时动态心电图），以明确病因”。专科咨询/治疗：针对重度异常或高度怀疑病理性改变，表述为“建议××科（如心内科、肿瘤科、骨科）专科咨询，必要时住院进一步诊治”。生活方式调整：针对代谢性疾病或生活方式相关异常（如脂肪肝、高尿酸血症），表述为“建议调整饮食结构（如低盐低脂/低嘌呤饮食）、增加有氧运动（每周≥150分钟）、戒烟限酒、规律作息，控制体重（BMI维持在18.5-23.9kg/m²）”。四、特殊人群体检结论侧重点（一）儿童体检生长发育评估：结合身高、体重、骨龄、微量元素等，表述为“身高/体重处于同年龄、同性别儿童第×百分位（如P50为中位数），生长发育水平正常；若低于P3或高于P97，建议儿童保健科评估生长激素、甲状腺功能等”。常见问题（如龋齿、视力异常）：“口腔检查见×颗龋齿，建议口腔科充填治疗，每日早晚刷牙（含氟牙膏）、使用牙线，每半年口腔检查；视力筛查示右眼/左眼视力×.×（如0.8），低于同龄儿童正常水平，建议眼科散瞳验光，排查屈光不正（近视/远视/散光），必要时配镜矫正”。（二）孕妇体检孕期特异性指标（如HCG、孕酮、唐氏筛查、四维超声）：“血HCG及孕酮水平符合孕周（孕×周），超声示宫内单胎妊娠，胎心搏动规律，胎芽/头臀长符合孕周；唐氏筛查低风险，胎儿染色体异常风险较低；四维超声未见明显胎儿结构畸形，建议继续规律产检，监测胎儿生长发育”。（三）老年人体检慢性病管理（如高血压、糖尿病、冠心病）：“血压控制在××/××mmHg（目标值：＜140/90mmHg，合并糖尿病或肾病＜130/80mmHg），血糖（空腹×.×mmol/L，餐后×.×mmol/L）控制达标，血脂（LDL-C＜2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化＜1.8mmol/L）基本达标；冠状动脉支架术后1年，心脏超声示左室射血分数（LVEF）×%（正常≥50%），建议继续规律服用降压/降糖/调脂/抗血小板药物，每3-6个月复查肝肾功能、血脂、血糖，心内科/内分泌科随诊”。（四）慢性病患者体检糖尿病患者：“糖化血红蛋白（HbA1c）×%（目标值＜7.0%），空腹血糖×.×mmol/L，餐后2小时血糖×.×mmol/L，血糖控制×（达标/未达标）；尿微量白蛋白/肌酐比值×mg/g（正常＜30mg/g），提示糖尿病肾病×期（如Ⅰ期：尿白蛋白正常，肾小球高滤过；Ⅲ期：微量白蛋白尿），建议调整降糖方案（如加用SGLT2抑制剂/GLP-1受体激动剂），严格控制血压（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），每3个月复查尿微量白蛋白，内分泌科随诊”。五、体检结论撰写原则与注意事项（一）撰写原则1.准确客观：基于检查结果如实表述，避免主观推断（如“可能没事”“应该问题不大”），用“提示”“考虑”“建议”等中性词汇衔接医学证据与临床建议。2.简洁明了：避免冗长描述，核心信息（异常指标/病变、程度、建议）突出，如“空腹血糖6.5mmol/L（参考3.9-6.1mmol/L），提示空腹血糖受损，建议OGTT检查”。3.通俗易懂：将专业术语转化为受检者易理解的表述（如“甲状腺TI-RADS3类结节”简化为“甲状腺良性结节可能性大”），但保留关键医学术语以保障专业性。4.规范术语：采用国内外公认的医学术语（如“非酒精性脂肪性肝病”而非“脂肪肝（非酒精性）”），避免方言或自创表述。5.个性化建议：结合受检者年龄、性别、基础疾病、生活方式等，给出针对性建议（如“合并肥胖的脂肪肝患者”建议“每周150分钟有氧运动+饮食热量控制”）。（二）注意事项1.避免模糊表述：不用“可能异常”“好像有问题”等模棱两可的语言，明确异常程度（轻/中/重）或病变性质（良性/恶性可能）。2.区分生理性与病理性：对生理性变异（如孕妇生理性贫血、青少年窦性心律不齐）明确标注“生理性”，避免受检者过度焦虑