电子病历使用流程和注意事项

电子病历作为医疗信息化的核心载体，整合了患者诊疗全周期的信息，其规范使用直接关系到医疗质量、医患沟通及医疗安全。本文结合临床实践与管理规范，详细阐述电子病历的使用流程及关键注意事项，为医护人员和患者提供实操指引。一、电子病历使用流程（一）医护人员操作流程1.身份验证与系统登录医护人员需通过院内统一身份认证系统登录，输入工号、密码（或结合指纹、人脸等生物识别），确保登录主体可追溯。首次登录需完善个人信息，系统将根据岗位自动绑定操作权限（如医师、护士、药师权限存在差异）。2.病历创建与患者关联新入院或首诊患者，通过医院信息系统（HIS）调取患者基本信息（如身份证、医保卡关联），生成唯一病历编号，同步关联门诊/住院登记信息，确保“一人一码一病历”，避免信息混淆。3.诊疗信息结构化录入依据《病历书写基本规范》，按模块录入信息：主诉、现病史、既往史等主诉史内容需精炼准确，使用医学术语（如“腹泻”而非“拉肚子”）；体格检查、实验室/影像检查结果需实时同步（如LIS、PACS系统对接后自动抓取）；诊疗计划、医嘱需与临床决策支持系统（CDSS）联动，避免用药冲突或检查重复。4.审核与电子签名上级医师需在24小时内对下级医师录入的病历进行审核，通过系统内置功能标注意见；所有病历记录需在规定时间内完成电子签名（如出院病历72小时内），签名需符合《电子签名法》中“可靠电子签名”要求（如使用CA数字证书）。5.病历查阅与跨科调阅因会诊、转诊或随访需要，可通过系统权限申请调阅其他科室/医院的电子病历（需患者授权或符合《病历管理规定》例外情形，如公共卫生事件、司法取证）。6.动态修改与病程记录诊疗过程中需补充或修正病历（如病情变化、新检查结果），需在系统中选择“修改”功能，标注修改时间、原因及修改人（系统自动保留历史版本）；病程记录需按时间轴更新，严禁事后大量补记。7.归档与长期保存患者出院（或门诊诊疗结束）后，系统自动将病历归档至病案管理模块，生成可检索的电子病案；归档后如需修改，需走“病历修改申请”流程，经医务科、病案科审批后操作。（二）患者端使用流程1.账号注册与身份绑定患者通过医院官方APP、微信公众号或自助服务机注册账号，上传身份证/医保卡照片完成实名认证，确保账号与本人身份唯一关联。2.个人病历查阅登录后进入“我的病历”模块，可查看门诊就诊记录（含诊断、处方、检查报告）、住院病历（出院小结、医嘱单等，部分医院支持实时查看住院中病历）；需注意不同医院的病历开放范围（如部分隐私内容可能延迟或限制查看）。3.病历复印/导出申请4.信息反馈与纠错若发现病历内容与实际诊疗不符（如姓名错误、检查结果录入失误），可通过系统“意见反馈”功能提交证明材料（如检查报告单原件照片），由医院病案管理部门核实后修正。二、电子病历使用注意事项（一）数据安全管理账号权限与密码：医护人员需每季度更换登录密码，避免使用生日、工号等弱密码；患者需妥善保管账号密码，避免在公共设备登录，离开操作界面时及时锁屏或退出。网络环境与设备：操作时优先使用医院内网或加密Wi-Fi，避免公共网络处理敏感信息；移动终端需安装杀毒软件，及时更新系统补丁。（二）操作规范性要求信息录入准确性：录入时需核对患者身份（如床头卡、腕带），确保核心信息无误；术语使用需符合《国际疾病分类》（ICD-10）或行业规范，避免口语化。修改留痕与时效性：严禁删除原始记录，修改需注明“修改原因”“修改时间”等；门诊病历需即时录入，住院病历需在规定时限内完成（如首次病程记录8小时内）。（三）法律与合规要点电子签名法律效力：医护人员的电子签名需通过CA认证，确保与手写签名等效；患者授权他人查阅需签署《电子病历查阅授权书》，明确范围及时限。病历封存与举证：医疗纠纷发生时，医患双方需共同封存电子病历原始载体，由第三方提取数据，避免单方修改争议。（四）隐私保护准则医护人员保密义务：严禁泄露患者信息，禁止非工作场景展示病历；教学、科研使用匿名病历需经伦理委员会审批。患者信息自主管理：关注账号登录动态，及时修改密码；授权家属查阅需在系统内添加“亲情账号”并设置权限（如仅查看检验报告）。（五）系统运维与故障处理客户端维护：医护人员需使用医院指定的浏览器版本，定期清理缓存；患者端APP需及时更新至最新版本。故障应对：系统故障时，医护人员需联系信息科并启动纸质记录（如急诊抢救）；患者可尝试切换网络、重启设备，或联系医院客服查询进度。电子病历的规范使用是医疗数字化转型的关键环节，