2025年肝炎的病例题目及答案

2025年肝炎的病例题目及答案病例摘要患者男性，42岁，个体商户，因“反复乏力、纳差2年，加重伴尿黄1周”于2025年3月12日入院。现病史：患者2年前无明显诱因出现乏力，以午后为著，伴食欲减退（每日进食量减少约1/3），无恶心、呕吐，无腹痛、发热。外院查肝功能提示丙氨酸氨基转移酶（ALT）128U/L（参考值0-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）96U/L（参考值0-37U/L），总胆红素（TBil）21μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）阳性（“大三阳”），HBVDNA定量5.6×10^6IU/mL。诊断为“慢性乙型肝炎”，予恩替卡韦0.5mgqd抗病毒治疗，辅以多烯磷脂酰胆碱胶囊228mgtid保肝。患者服药3个月后自觉症状缓解，自行停药（具体停药时间不详）。1周前因连续熬夜经营店铺后，乏力加重（需每日卧床休息≥4小时），伴明显纳差（仅能进食半流质饮食）、尿色深黄（如浓茶样），无皮肤瘙痒、陶土样便，无鼻出血、牙龈出血，无腹胀、双下肢水肿。既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认结核、伤寒等传染病史；无手术、输血史；无食物及药物过敏史。个人史及家族史：生于湖北武汉，长期居住本地；无酗酒史（偶饮啤酒≤200ml/次）；无静脉注射药物史；配偶体健，女儿12岁（出生时接种乙肝疫苗，近期查乙肝表面抗体阳性）；父亲因“肝硬化、上消化道出血”于5年前去世，生前HBsAg阳性。体格检查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，精神萎靡；皮肤、巩膜中度黄染，未见瘀点、瘀斑；颈部及前胸部可见2枚蜘蛛痣（直径约0.3cm），肝掌（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质韧，边缘钝，有轻压痛；脾肋下未触及；移动性浊音（-）；双下肢无水肿；扑翼样震颤（-）。辅助检查：-血常规：白细胞（WBC）5.2×10^9/L（4-10×10^9/L），血红蛋白（Hb）135g/L（130-175g/L），血小板（PLT）112×10^9/L（125-350×10^9/L）；-肝功能：ALT896U/L，AST682U/L，TBil156μmol/L（直接胆红素89μmol/L，间接胆红素67μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（35-55g/L），球蛋白（GLO）28g/L，白球比（A/G）1.36（1.2-2.5）；-凝血功能：凝血酶原时间（PT）15.2秒（11-14秒），国际标准化比值（INR）1.2（0.8-1.2）；-乙肝病毒血清学：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；-HBVDNA定量：7.2×10^7IU/mL（检测下限20IU/mL）；-甲肝抗体（抗-HAVIgM）、丙肝抗体（抗-HCV）、戊肝抗体（抗-HEVIgM）均阴性；-自身免疫性肝病抗体：抗核抗体（ANA）1:80（胞浆型），抗平滑肌抗体（SMA）阴性，抗线粒体抗体（AMA）阴性，免疫球蛋白G（IgG）15.2g/L（7-16g/L）；-肝脏弹性成像（FibroScan）：肝脏硬度值（LSM）12.3kPa（参考值2.8-7.4kPa），脂肪衰减参数（CAP）235dB/m（参考值≤240dB/m）；-腹部超声：肝脏形态欠规则，包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀，肝内血管走行欠清晰；脾脏厚4.2cm（正常≤4.0cm），脾静脉内径0.8cm（正常≤0.8cm）；胆囊壁毛糙，未见结石；腹腔未见液性暗区。问题1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。3.请制定详细的治疗方案（包括抗病毒、保肝、对症支持治疗等）。4.患者出院后需如何随访？需监测哪些指标？答案1.初步诊断及诊断依据诊断：①慢性乙型肝炎急性发作（重度）；②肝纤维化（F3期，依据FibroScanLSM12.3kPa）。诊断依据：①慢性乙型肝炎急性发作（重度）：-流行病学及病史：有乙肝家族史（父亲因乙肝相关肝硬化去世），HBsAg阳性超过6个月（2年前已确诊）；本次因自行停药及劳累诱发症状加重。-临床表现：反复乏力、纳差2年，近期加重伴尿黄；查体见皮肤巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣，肝大伴压痛。-实验室检查：ALT（896U/L）、AST（682U/L）显著升高（>5倍正常值上限），TBil（156μmol/L）>5×正常值上限（>102.5μmol/L），符合重度肝炎诊断标准（2023年《慢性乙型肝炎防治指南》：重度肝炎定义为ALT>5×ULN，TBil>5×ULN或ALB<32g/L、PT延长>4秒）；HBVDNA高载量（7.2×10^7IU/mL），HBeAg阳性，提示病毒活跃复制。②肝纤维化（F3期）：-FibroScanLSM12.3kPa（F3期对应LSM9.5-12.4kPa，F4期≥12.5kPa）；-腹部超声提示肝脏包膜欠光滑、实质回声增粗，脾脏轻度增大（厚4.2cm），支持肝纤维化表现。2.鉴别诊断及要点①急性病毒性肝炎（甲、丙、戊型）：-患者抗-HAVIgM、抗-HCV、抗-HEVIgM均阴性，且有明确的慢性乙肝病史（HBsAg阳性>6个月），可排除急性甲、丙、戊型肝炎。②药物性肝损伤：-患者无长期服用肝毒性药物史（仅曾短期使用恩替卡韦及多烯磷脂酰胆碱，后者无明确肝损伤风险），停药后未再使用其他可疑药物，故不支持。③自身免疫性肝炎：-患者ANA低滴度阳性（1:80），但SMA、AMA阴性，IgG未显著升高（15.2g/L在正常范围内），且乙肝病毒学指标阳性、HBVDNA高载量，考虑为乙肝病毒活动导致的非特异性抗体阳性，不支持自身免疫性肝炎诊断。④酒精性肝炎：-患者无酗酒史（偶饮啤酒≤200ml/次），不符合酒精性肝炎“5年内乙醇摄入量男性≥40g/d”的诊断标准，可排除。3.治疗方案（1）抗病毒治疗（核心治疗）：-方案选择：因患者既往使用恩替卡韦后自行停药导致病毒反弹，且当前HBVDNA高载量（7.2×10^7IU/mL）、HBeAg阳性，需换用高耐药屏障药物。根据2023年指南推荐，首选富马酸丙酚替诺福韦（TAF）25mgqd口服（肾功能正常者）；若患者存在肾功能异常（如估算肾小球滤过率eGFR<60ml/min），则换用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）300mgqd（需监测肾功能）。-疗程：长期用药，直至HBeAg血清学转换（HBeAg转阴、抗-HBe阳性）且HBVDNA持续检测不到至少3年（总疗程≥4年），若停药后复发风险高（如肝硬化患者），需终身治疗。（2）保肝抗炎治疗：-降酶退黄：-异甘草酸镁注射液150mgqd静脉滴注（具有抗炎、保护肝细胞膜作用，适用于重度肝炎）；-丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mgqd静脉滴注（改善胆汁代谢，缓解黄疸）；-熊去氧胆酸胶囊250mgtid口服（促进胆汁排泄，辅助退黄）。-抗氧化及膜修复：-注射用还原型谷胱甘肽1.8gqd静脉滴注（清除自由基，减轻氧化损伤）；-多烯磷脂酰胆碱注射液465mgbid静脉滴注（修复肝细胞膜，改善肝细胞功能）。（3）对症支持治疗：-营养支持：予高热量、高维生素、适量蛋白质饮食（每日蛋白质1.0-1.2g/kg）；若食欲极差，可短期静脉补充葡萄糖（5%葡萄糖500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2gqd）及复方氨基酸注射液（250mlqd）。-维持水、电解质平衡：监测血钠、血钾、血氯，根据结果调整补液（如血钾<3.5mmol/L时，予氯化钾缓释片1.0gtid口服）。（4）抗纤维化治疗：-扶正化瘀胶囊1.5gtid口服（中成药，经循证医学验证可改善肝纤维化）；-定期评估FibroScan（每3-6个月1次），若LSM持续≥12.5kPa或出现肝硬化失代偿表现（如腹水、食管静脉曲张），需加强抗纤维化治疗（如联合安络化纤丸6gbid口服）。4.出院后随访计划及监测指标（1）随访时间：-出院后第1个月：每2周门诊复查1次；-第2-3个月：每月复查1次；-3个月后病情稳定者：每3个月复查1次；-肝纤维化患者：每6个月复查FibroScan或肝脏弹性超声。（2）监测指标：-病毒学：HBVDNA定量（每1-3个月，直至持续检测不到后可延长至每3-6个月）、乙肝两对半（每3-6个月，观察HBeAg血清学转换）；-生化学：肝功能（ALT、AST、TBil、ALB）、凝血功能（PT、INR）（每1-2个月）；-肝脏形态学：腹部超声（每3-6个月，筛查肝硬化、肝癌）；-药物副作用：肾功能（血肌酐、eGFR，服用TDF/TAF者每3-6个月）、血磷（服用TD