2025年口腔实践技能之病史采集答题及答案

2025年口腔实践技能之病史采集答题及答案一、主诉：右下后牙自发性疼痛3天，夜间加重答题思路：围绕疼痛的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式、伴随症状展开，需区分牙髓炎、根尖周炎、三叉神经痛等疾病；同时关注既往治疗史、全身健康状况及生活习惯对疼痛的影响。答案要点：1.现病史（1）疼痛起始时间与发展：3天前是否有明确诱因（如冷热刺激、咬硬物、补牙后）？疼痛为突发性还是逐渐加重？目前是否影响进食或睡眠？（2）疼痛性质与特点：是否为尖锐刺痛、跳痛或钝痛？是否向耳颞部放射？夜间痛是否比白天更剧烈？是否存在“热痛冷缓解”（提示急性化脓性牙髓炎）？（3）加重与缓解因素：冷/热刺激是否诱发或加重疼痛？含冷水能否暂时缓解？咬合时是否疼痛（若有，提示可能发展为根尖周炎）？（4）伴随症状：患牙是否有肿胀感？牙龈是否红肿或溢脓？是否发热、淋巴结肿大？（5）治疗经过：是否自行服用止痛药（如布洛芬）或抗生素（如甲硝唑）？效果如何？2.既往史（1）口腔治疗史：右下后牙是否有龋病、充填史、根管治疗史或外伤史？近期是否进行过牙体预备（如做冠）？（2）全身疾病史：是否有高血压、糖尿病（影响疼痛感知或感染控制）？是否有心脏病史（需警惕心源性牙痛）？（3）药物过敏史：是否对青霉素、磺胺类药物过敏（影响后续用药）？3.个人史（1）口腔卫生习惯：是否每天刷牙2次？是否使用牙线？近期是否有刷牙出血？（2）饮食习惯：是否喜食甜食、冷热交替饮食？是否有夜磨牙习惯（可能导致隐裂）？4.家族史直系亲属是否有反复牙痛或严重龋病病史（提示遗传易感性或相似生活习惯）？二、主诉：刷牙时牙龈出血2周，偶有自发出血答题思路：需鉴别牙龈炎、牙周炎、血液系统疾病（如白血病）或全身凝血功能障碍；重点询问出血诱因、伴随症状（如肿胀、口臭）、口腔卫生状况及全身健康史。答案要点：1.现病史（1）出血频率与量：每天刷牙时出血几次？是否有咬苹果、馒头时出血？自发出血是偶尔（如晨起唾液带血）还是频繁？每次出血量多少（血丝/满口血）？（2）伴随症状：牙龈是否肿胀、疼痛？是否有口臭？牙齿是否松动或移位？是否有牙龈溢脓（提示牙周脓肿）？（3）诱因与缓解：出血是否与使用硬毛牙刷、横向刷牙有关？更换软毛牙刷或使用漱口水后是否缓解？（4）治疗经过：是否使用过止血牙膏、漱口水（如氯己定）？是否到医院检查过血常规或凝血功能？2.既往史（1）口腔疾病史：是否有牙龈炎、牙周炎病史？是否定期洗牙（上次洗牙时间）？是否有修复体边缘不密合（刺激牙龈）？（2）全身疾病史：是否有糖尿病（加重牙周炎症）、肝病（凝血因子合成障碍）、血小板减少症或白血病（自发出血倾向）？是否长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）？（3）药物过敏史：是否对含漱剂成分（如氯己定）过敏？3.个人史（1）口腔卫生习惯：刷牙时间是否≥3分钟？是否使用牙线或冲牙器清洁牙缝？是否有吸烟史（吸烟是牙周病重要危险因素）？（2）饮食与生活习惯：是否缺乏维生素C（可能导致牙龈脆弱）？是否近期压力大、睡眠不足（影响免疫力）？4.家族史直系亲属是否有牙龈易出血或早发性牙周炎病史（提示遗传易感性）？三、主诉：下唇黏膜溃疡反复发作1年，每次持续7-10天，近1周加重答题思路：需区分复发性阿弗他溃疡、创伤性溃疡、白塞病、口腔癌等；重点询问溃疡形态、发作频率、诱因及全身伴随症状（如眼、生殖器病变）。答案要点：1.现病史（1）溃疡特征：发作时溃疡数量（单个/多个）？大小（直径＜5mm/＞10mm）？形态（圆形/不规则）？边缘是否整齐？底部是否有黄白色假膜？周围是否充血红肿？（2）发作频率与周期：每年发作几次？是否有“发作-愈合”规律？本次溃疡是否比以往更大、更深？是否影响进食、说话？（3）诱因与缓解：发作前是否有熬夜、焦虑、进食辛辣/过烫食物、咬伤（如牙齿摩擦）？局部使用溃疡贴（如意可贴）或漱口水是否缓解？（4）伴随症状：是否有发热、头痛？是否有眼痛、畏光（提示白塞病）？生殖器是否有溃疡？皮肤是否有结节性红斑？2.既往史（1）口腔创伤史：是否有残根、残冠边缘锐利（长期刺激黏膜）？是否佩戴活动义齿（基托摩擦黏膜）？（2）全身疾病史：是否有消化系统疾病（如胃溃疡、克罗恩病，与阿弗他溃疡相关）？是否有免疫性疾病（如红斑狼疮）？（3）药物史：是否长期使用激素或免疫抑制剂（影响溃疡愈合）？3.个人史（1）饮食与生活习惯：是否挑食（缺乏铁、维生素B12）？是否有嚼槟榔习惯（增加癌变风险）？是否吸烟、饮酒（刺激黏膜）？（2）心理状态：是否长期压力大、情绪紧张（诱发溃疡）？4.家族史直系亲属是否有复发性口腔溃疡病史（提示遗传倾向）？四、主诉：上颌左后牙区修复体松动1个月，偶有食物嵌塞答题思路：需分析修复体松动原因（如粘固剂溶解、基牙龋坏、咬合创伤）；重点询问修复体类型（全冠/固定桥）、使用时间、症状变化及咬合情况。答案要点：1.现病史（1）修复体基本信息：松动的是全冠、固定桥还是活动义齿？修复体戴用了多久（1年/5年）？是否曾有过松动后重新粘固的情况？（2）松动程度与症状：是否能自行取下？咬合时是否有疼痛（提示基牙牙髓炎或根尖周炎）？食物嵌塞发生在修复体与邻牙之间还是基牙与修复体边缘？（3）诱因：是否有咬硬物（如坚果、骨头）史？是否有夜间磨牙习惯（增加侧向力）？（4）伴随症状：基牙是否有冷热敏感？牙龈是否红肿、出血（提示边缘不密合导致牙龈炎症）？2.既往史（1）修复治疗史：基牙是否做过根管治疗（无活力牙易折裂）？修复前基牙是否有龋坏或牙体缺损过大（影响固位）？（2）口腔疾病史：邻牙是否有龋病（导致食物嵌塞加重）？是否有牙周病（基牙松动影响修复体稳定）？3.个人史咬合习惯：是否有偏侧咀嚼（导致单侧咬合力过大）？是否经常用患侧咀嚼硬物？4.家族史无特殊相关性，但若涉及遗传因素（如牙齿形态异常影响固位）可简要询问。五、主诉：右下后牙缺失3年，要求修复答题思路：需评估缺失牙区条件（牙槽骨高度、邻牙健康）、患者修复需求（固定/活动/种植）及全身状况（能否耐受种植手术）。答案要点：1.现病史（1）缺失原因：是否因龋病、牙周病或外伤缺失？缺失后是否曾佩戴临时义齿？（2）缺牙区影响：是否影响咀嚼（如无法咬硬食）？是否有发音障碍？缺牙区牙槽嵴是否有压痛（提示黏膜增生）？（3）修复意愿：倾向固定义齿（需磨邻牙）、活动义齿（可摘戴）还是种植义齿（需评估骨量）？是否了解不同修复方式的优缺点？2.既往史（1）口腔健康状况：邻牙是否有龋坏、松动（影响固定桥基牙选择）？对侧同名牙是否有缺失或过度伸长（影响咬合关系）？（2）全身疾病史：是否有心脏病、高血压（种植手术禁忌症）？是否有糖尿病（控制不佳影响骨结合）？是否长期服用双膦酸盐类药物（增加颌骨坏死风险）？3.个人史（1）口腔卫生习惯：是否能坚持清洁种植体周围（如使用间隙刷）？是否吸烟（影响种植成功率）？（2）经济与时间：是否能接受种植手术的费用及3-6个月的骨结合周期？六、总结要点病史采集需遵循“全面、有序、重点突出”原则：先主诉，再现病史（时间、部位、性质、发展、治疗），接着既往史（口腔/全身疾病、过敏）、个人史（习惯、生活方式）、家族史（遗传相关）。需根据主