2025年临床执业医师实践技能操作病例分析考试题及答案

2025年临床执业医师实践技能操作病例分析考试题及答案患者男性，32岁，因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便1天”就诊。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，多在餐前（空腹）及夜间发作，进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气，未规律诊治。近半年症状发作频率增加，每月发作2-3次，自服“奥美拉唑”后可缓解。1天前因连续加班3天未规律进食，凌晨2时突感上腹部剧烈烧灼感，恶心后呕出咖啡样液体约300ml，含少量食物残渣，随后解黑色糊状便2次，总量约500g，伴头晕、乏力、心悸，无胸痛、呼吸困难，无发热、黄疸，无晕厥。今日晨起家属发现其面色苍白，急送就诊。发病以来，食欲减退，近24小时未进食，小便量减少（约300ml），睡眠差。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；2年前体检发现“幽门螺杆菌阳性”，未行根除治疗；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史。个人史：从事程序员工作，近1年经常熬夜（24点后入睡），饮食不规律，喜食辛辣，每日吸烟10支（5年），偶饮啤酒（每月1-2次）。家族史：父亲50岁时诊断“胃溃疡”，母亲体健，否认肿瘤家族史。体格检查：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（8次/分）。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb75g/L（正常130-175g/L），RBC3.1×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），WBC8.5×10⁹/L（正常4.0-10.0×10⁹/L），PLT220×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；粪常规：黑便，隐血试验（+++）；急诊生化：总蛋白62g/L（正常65-85g/L），白蛋白38g/L（正常40-55g/L），ALT25U/L（正常0-40U/L），AST28U/L（正常0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-36秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L）；急诊胃镜（入院2小时后）：食管黏膜未见异常，胃底、胃体黏膜充血，胃窦黏膜红白相间（以红为主），十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，边缘整齐，底部覆黑色血痂，可见活动性渗血（ForrestⅡa级）。快速尿素酶试验（+）。一、初步诊断1.十二指肠球部溃疡并上消化道出血（急性）2.失血性贫血（中度）3.幽门螺杆菌感染二、诊断依据1.十二指肠球部溃疡并上消化道出血：①青年男性，慢性病程（3年），周期性、节律性上腹痛（空腹及夜间痛，进食缓解），符合十二指肠溃疡典型表现；②近期因饮食不规律、劳累诱发急性加重，出现呕咖啡样物（上消化道出血特征性表现）及黑便（提示出血量≥50ml）；③查体：贫血貌，心率增快（108次/分），血压偏低（90/55mmHg），上腹部压痛；④辅助检查：血红蛋白75g/L（中度贫血），粪隐血强阳性，胃镜明确十二指肠球部溃疡伴活动性渗血（ForrestⅡa级）。2.失血性贫血（中度）：血红蛋白75g/L（中度贫血标准：60-90g/L），结合呕血、黑便病史，符合失血性贫血诊断。3.幽门螺杆菌感染：既往体检Hp阳性未根除，本次胃镜快速尿素酶试验（+），支持现症感染。三、鉴别诊断1.胃溃疡：多表现为餐后痛（进食后0.5-1小时疼痛），胃镜下溃疡多位于胃窦小弯侧，而本例疼痛节律为空腹及夜间痛，胃镜见溃疡位于十二指肠球部，可鉴别。2.胃癌并出血：多见于中老年人，疼痛无明显节律性，常伴消瘦、纳差，胃镜下溃疡多不规则、边缘隆起、底部凹凸不平，组织活检可见癌细胞。本例青年起病，疼痛节律典型，胃镜溃疡形态规则，暂不支持。3.急性胃黏膜病变（应激性溃疡）：多有严重创伤、手术、重症疾病等应激史，或长期服用NSAIDs、激素史，胃镜表现为胃黏膜多发性糜烂、浅溃疡。本例无明确应激或药物史，胃镜见单一十二指肠溃疡，可鉴别。4.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，表现为突发大量呕鲜血，常伴脾大、腹水、蜘蛛痣等体征，胃镜可见食管胃底静脉曲张。本例无肝病病史，呕血为咖啡样（非鲜血），胃镜未发现静脉曲张，可排除。5.其他原因出血（如胆道出血、Mallory-Weiss综合征）：胆道出血常伴右上腹痛、黄疸、发热，呕血中含胆汁；Mallory-Weiss综合征多有剧烈呕吐史，为食管贲门黏膜撕裂出血。本例无相关症状及诱因，胃镜未发现胆道或食管撕裂表现，可排除。四、进一步检查1.血型及交叉配血：评估输血需求。2.网织红细胞计数：了解骨髓造血代偿情况。3.肝纤维化四项、腹部超声（肝、胆、胰、脾）：排除肝硬化等基础疾病（虽本例无肝病表现，但需完善）。4.溃疡边缘组织活检：虽胃镜下溃疡形态规则，但需病理检查排除恶性（胃癌）。5.24小时尿电解质、中心静脉压（CVP）：评估容量状态，指导补液。五、治疗原则（一）一般治疗1.卧床休息，保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防误吸），禁食（呕血期间），监测生命体征（每30分钟测BP、P、R）、尿量、神志变化。2.吸氧（维持SpO₂≥95%）。（二）抗休克、补充血容量1.快速静脉补液：先晶体液（生理盐水或林格液）1000-2000ml，后胶体液（羟乙基淀粉或右旋糖酐），维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)。2.输血指征：血红蛋白<70g/L或收缩压<90mmHg（或较基础血压下降>30mmHg）、心率>120次/分伴休克表现。本例Hb75g/L，但血压90/55mmHg、心率108次/分、尿量减少，需输注红细胞悬液2U（根据输注后反应调整）。（三）止血治疗1.抑酸治疗：静脉注射奥美拉唑80mg负荷剂量，后以8mg/h持续泵入（维持胃内pH>6，促进血小板聚集及凝血）。2.内镜下止血：本例胃镜见活动性渗血（ForrestⅡa级），应立即行内镜下止血（可选注射止血法：1:10000肾上腺素溶液溃疡边缘4点注射，每点1-2ml；或热探头凝固止血）。3.止血药物：可联用生长抑素（奥曲肽0.1mg静脉推注，后0.3mg持续泵入24小时），减少内脏血流，辅助止血（非一线，仅作为内镜治疗补充）。（四）根除幽门螺杆菌治疗出血停止、病情稳定后（约出血后3-5天），行四联疗法：1.PPI（奥美拉唑20mgbid）+2.铋剂（枸橼酸铋钾220mgbid）+3.两种抗生素（阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid），疗程14天。（五）后续治疗1.出血停止后24-48小时可逐步过渡至流质饮食（温凉米汤、藕粉），避免过热、粗糙食物。2.完成Hp根除治疗后4-8周复查胃镜及13C尿素呼气试验，确认溃疡愈合及Hp根除。3