2025年助产考试操作考试题肩难产附答案

2025年助产考试操作考试题肩难产附答案一、操作考试题目（场景设置）产妇张××，32岁，G2P1，孕41⁺⁴周，规律宫缩16小时入院。产前检查：宫高38cm，腹围112cm，B超提示胎儿双顶径9.8cm，股骨长7.6cm，估计胎儿体重4200g（巨大儿风险）。产程进展：宫口开全2小时，胎头拨露30分钟后经会阴侧切娩出胎头，胎头娩出后见胎儿下颌紧贴会阴，无外旋转动作，胎头迅速回缩至会阴（“乌龟征”阳性），前肩嵌顿于耻骨联合后方，无法触及胎儿颈部，产妇屏气用力时胎儿无进一步娩出，胎心监护显示胎心率90次/分（基线135次/分，变异减弱）。请按以下要求完成操作：1.立即识别肩难产并启动应急处理流程；2.规范实施肩难产解救手法（需包含至少3种有效手法）；3.同步完成新生儿窒息预防及复苏准备；4.记录关键操作时间节点及产妇、新生儿状态变化；5.操作过程中需体现团队协作与沟通。二、操作考试答案（一）识别与初始评估（0-1分钟）1.快速判断：胎头娩出后无外旋转、“乌龟征”阳性（胎头回缩至会阴）、前肩嵌顿无法娩出，符合肩难产诊断标准（ACOG2023定义：胎头娩出后需辅助手法娩出胎肩，无法通过常规牵引完成）。2.立即启动呼救：30秒内口头呼叫“肩难产，紧急支援！”，指定1名助产士联系上级医师（产科主任/高年资助产士）及新生儿科医师（需明确“请新生儿科立即到场，准备气管插管”），另1名助产士记录时间（记录“胎头娩出时间10:05，肩难产识别时间10:05:30”）。3.暂停常规操作：禁止暴力牵拉胎头或按压宫底（避免增加胎儿臂丛神经损伤风险），立即松解会阴侧切伤口（若未完全切开，延长侧切至3-4度以增加空间）。（二）第一阶段处理：体位与加压（1-3分钟）1.实施McRoberts体位（关键手法）：-操作：指导2名助手分别托起产妇双大腿，极度屈曲髋关节（大腿贴近腹部），膝关节尽量外展（增大骨盆入口前后径约2-3cm），同时嘱产妇停止屏气（减少腹压对前肩的压迫）。-效果评估：维持该体位30秒后，检查前肩是否松动（可尝试轻拉胎头试娩，若仍无法娩出则进入下一步）。2.耻骨上加压（协同手法）：-定位：由1名助手（非牵拉胎头者）手掌根部置于产妇耻骨联合上缘（避开胎儿颈部），向胎儿前肩方向（斜向骶岬）持续均匀加压（力度以能推动前肩离开耻骨联合后方为准，避免用力过猛导致骨折）。-配合：加压同时，术者轻缓牵引胎头（向产妇腹部方向，与胎头娩出方向一致），观察是否有胎肩娩出迹象（若30秒内无效，进入第二阶段手法）。（三）第二阶段处理：手法旋转与娩出（3-6分钟）1.RubinⅡ式手法（前肩旋转）：-操作：术者右手（或左手，根据胎儿方位）经阴道进入产妇骨盆，触及胎儿前肩（通常为左前肩，因胎头多为枕左前位），手掌贴于前肩背侧，向胎儿胸侧方向旋转（使前肩向母体侧方移动，缩小双肩径）。-注意：手指避免插入胎儿腋窝（防止臂丛神经损伤），旋转幅度以30-45度为宜，同步配合耻骨上加压。2.Woods螺旋手法（后肩旋转）：-若RubinⅡ式无效，改为触及胎儿后肩（位于母体骶骨凹处），手掌贴于后肩前侧，向胎儿腹部方向持续旋转（顺时针或逆时针，形成螺旋样动作），使后肩越过耻骨联合，前肩自然松解。-关键点：旋转需缓慢连贯，避免突然用力，旋转角度不超过180度（防止胎儿颈部扭转）。3.后臂娩出法（紧急备用）：-当上述手法均失败时，术者一手沿胎儿背侧进入阴道，找到胎儿后臂（通常为右侧，因前肩多为左前），握住胎儿前臂（避免抓握肘部），沿胎儿胸壁方向轻缓牵拉（向产妇腹部方向），使后臂自会阴娩出，随后后肩娩出，前肩随之松解。-注意：牵拉时避免过度屈曲胎儿肘部（防止肱骨骨折），完成后立即评估新生儿上肢活动（排除臂丛神经损伤）。（四）新生儿复苏与评估（6-10分钟）1.娩出后立即处理：胎儿全身娩出后（记录时间10:11:20），立即用吸球清理口鼻分泌物（避免过度吸引导致胃内容物反流），擦干全身，置于辐射保暖台（温度37℃）。2.阿普加评分：1分钟评分3分（心率80次/分，呼吸弱，肌张力松弛，喉反射无，皮肤青紫），5分钟评分7分（心率120次/分，呼吸规则，肌张力稍屈，喉反射皱眉，皮肤躯干红润）。3.复苏配合：新生儿科医师到场后，1分钟内完成气管插管（因1分钟评分＜4分），正压通气（频率40次/分，压力20-25cmH₂O），30秒后心率升至100次/分，改为面罩给氧（氧浓度40%）。4.特殊评估：重点检查新生儿双侧上肢活动（左上肢下垂、内旋，握持反射弱，考虑左侧臂丛神经损伤可能），触诊锁骨（未及骨擦感），记录“新生儿左上肢活动异常，转新生儿科进一步评估”。（五）产妇处理与记录（10-15分钟）1.胎盘娩出：胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出（检查胎盘完整，无残留），按摩子宫（宫底硬，出血量约200ml）。2.会阴缝合：检查会阴侧切伤口（3度裂伤，未累及肛门括约肌），用可吸收线分层缝合（黏膜层连续缝合，肌层间断缝合，皮肤层皮内缝合），记录“会阴3度裂伤缝合完成，出血控制”。3.关键时间节点记录：-胎头娩出：10:05-肩难产识别：10:05:30-上级医师到场：10:06:15-新生儿科到场：10:06:30-胎儿全身娩出：10:11:20-胎盘娩出：10:21:10（六）团队协作与沟通要点1.分工明确：术者主导手法操作，1名助产士记录时间及生命体征（产妇血压120/75mmHg，心率90次/分；胎儿娩出前胎心最低85次/分），1名助产士传递器械（无菌手套、吸球、新生儿复苏包），上级医师监督操作合规性并决策（如是否需改行剖宫产，但本例因胎头已娩出，剖宫产风险高于阴道助产，故继续阴道操作）。2.实时沟通：每完成一项操作（如“McRoberts体位完成”“耻骨上加压开始”），术者需口头汇报进展；新生儿科医师同步反馈“新生儿心率80次/分，准备气管插管”，确保信息透明。（七）并发症预防与后续处理1.胎儿并发症：本例新生儿左上肢活动异常，需产后24小时内行肌电图检查（明确臂丛神经损伤程度），早期康复干预（被动活动、物理治疗）；监测血糖（巨大儿易发生低血糖，出生后1小时测血糖2.2mmol/L，予10%葡萄糖2ml/kg口服）。2.产妇并发症：会阴3度裂伤需产后42天复查盆底功能（评估肛门括约肌肌力），指导凯格尔运动；预防感染（头孢呋辛1.5g静滴，bid×3天）。（八）操作评分关键点（供考官参考）1.识别与呼救（15分）：30秒内正确识别“乌龟征”并呼叫支援，得10分；遗漏“禁止暴力牵拉”扣5分。2.手法顺序（30分）：先McRoberts体位+耻骨上加压（10分），再RubinⅡ式/Woods螺旋（10分），最后后